HALK SAĞLIĞI ARAŞTIRMA GÖREVLİSİ GÖZÜYLE ÇOCUK FELCİ DESTEK AŞILAMA ÇALIŞMALARI (MOP-UP)

HALK SAĞLIĞI ARAŞTIRMA GÖREVLİSİ GÖZÜYLE

ÇOCUK FELCİ DESTEK AŞILAMA ÇALIŞMALARI (MOP-UP)

(ŞANLIURFA, 20-26 NİSAN 2015)

Ali Ceylan¹, Burcu Kendirli¹, Hilal Görgel¹, Deniz Utku Altun², Mestan Emek¹

¹DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HALK SAĞLIĞI ANABİLİM DALI

²ŞANLIURFA HALK SAĞLIĞI MÜDÜRLÜĞÜ

GİRİŞ: Poliomyelit’in (Çocuk Felci) dünyadan yok edilmesi kararının, 1988 yılında 41. Dünya Sağlık Asamblesi’nde kabul edilmesinden 2013 yılına kadar, çocuk felci olgusu %99 oranında azalmış olup, dünyada 2014 yılı itibariyle sadece üç ülkede (Nijerya, Pakistan ve Afganistan) endemik olarak kalmıştır (1).  Türkiye’nin de içinde bulunduğu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Avrupa Bölgesi, 19-21 Haziran 2002 tarihinde çocuk felci hastalığından arındırılmış bölge sertifikası almıştır (2).

Suriye’de 1999 yılı itibariyle uzun yıllar görülmeyen çocuk felci olgusu, 17 Ekim 2013 tarihinde Deir Ez-Zour bölgesinde çocuk felci olgularının saptanmasıyla yeniden gündeme gelmiştir (3).  Suriye’de en son 21 Ocak 2014, Irak’da ise 7 Nisan 2014 tarihinde birer çocuk felci olgusu bildirilmiş olup yaklaşık 1-1,5 yıldır yeni olgu görülmemektedir (4).

Suriye’de Ekim 2013 tarihinde başlayan çocuk felci salgınına yanıt olarak Orta Doğu’da, ağırlıklı polio aşılama kampanyalarını içeren, çok uluslu stratejik plan oluşturulmuştur. Suriye ve Irak başta olmak üzere yüksek riskli ülkelere (Ürdün, Lübnan ve Türkiye) yönelik başlatılan yanıtlarda büyük oranda başarı sağlanmış, sonuç olarak toplumsal bağışıklık güçlendirilmiştir. Nüfus hareketlerinin halen devam etmesi ve bir önceki yanıtlarda karşılaşılan diğer sorunlar da (azınlık gruplar, sosyal engeller vb.) göz önünde bulundurularak yeni yanıt stratejileri planlanmaktadır (5).

Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu (THSK), 12 Mart 2015 tarihinde yapılan “Polio Eradikasyon Programı Sertifikasyon Komitesi Toplantısı” önerileri doğrultusunda, Suriye ve Irak ile aktif sınır bağlantısı olan Mardin, Hatay, Kilis, Şırnak ve Şanlıurfa illerimizde 0-59 ay yaş grubundaki tüm çocuklara (T.C. vatandaşı ve Suriyeliler), Suriyeli’lerin yerleştirildiği kampların bulunduğu diğer 6 ilimizde ise sadece Suriyeli çocuklara yönelik olarak iki tur halinde “Çocuk Felci Destek Aşılama Çalışması” yapılmasına karar vermiştir.

Halk Sağlığı Uzmanları Derneği’nin (HASUDER) yaptığı aşı kampanyası duyurusu üzerine, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndan üç, Harran Üniversitesi Tıp Fakülltesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı’ndan dört olmak üzere toplam 7 Araştırma Görevlisi, Şanlıurfa’da yapılacak kampanyaya katılma isteğimizi HASUDER’e ilettik. HASUDER’de bilgi, beceri ve görgü düzeyimizi arttıracak bu uygulamaya katılabilmemiz için THSK’den resmi görevlendirme talebinde bulundu.

Şanlıurfa’da 20-26 Nisan 2015 tarihleri arasında yürütülen ilk tur çocuk felci destek aşılama çalışmasındaki (mop-up) gözlemlerimiz sonrasında hazırladığımız bu yazıda; halk sağlığı saha eğitimlerine, sonraki yapılacak destek aşılama çalışmalarına ve katılacaklara katkı sunmayı amaçladık.

AŞI KAMPANYASI HAZIRLIK SÜRECİ

Aşı kampanyası hazırlık süreci ile ilgili aşağıda vermiş olduğumuz bilgiler; Şanlıurfa Halk Sağlığı Müdürlüğü ve Toplum Sağlığı Merkezleri’nde yapılan görüşmelerden derlenmiştir.

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu’nun çocuk felci destek aşılama çalışmaları ile ilgili resmi yazısının Şanlıurfa Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne ulaşmasıyla birlikte aşı kampanyası hazırlıklarına başlanmıştır. Kampanya sürecinin yürütülmesine ilişkin olarak, Müdür Vekili başkanlığında İdari ve Mali İşler, İnsan Kaynakları ve Bulaşıcı Hastalık Kontrol Programları Şubesi’nin katılımıyla il planlama toplantısı yapılmıştır. Toplantıda sürece ilişkin strateji belirlenerek gerekli kararlar alınmıştır. İlin mop-up çalışmalarındaki bilgi birikimi değerlendirilerek alanda karşılaşılabilecek sorunlar için gerekli tedbirlerin alınması resmi yazışmalarla sağlanmıştır. Toplantı sonrası müdürlüğün diğer şubeleri de aşı kampanyası hakkında bilgilendirilmiştir. İlk bir hafta, kampanyaya lojistik destek konusunda (personel ve ulaşım aracı) ilgili kamu kurum ve kuruluşları; Valilik, İl Sağlık Müdürlüğü, Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği, kaymakamlıklar, üniversite ve belediyeler ile resmi görüşmeler yapılmıştır. Belediyelerden ayrıca, kampanya duyurusunda kısa mesaj desteğinin verilmesi istenmiştir. Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) başkanlıklarına aşı kampanyası ile ilgili resmi yazı gönderilmiş, aile hekimlerine tebliğ edilmesi istenmiştir. Kampanyada hedef nüfus açısından önemli bir grubu oluşturan anaokulu ve kreşlere kayıtlı çocukların aşılanması için İl Milli Eğitim Müdürlüğü ve Aile ve Sosyal Politikalar İl Müdürlüğü bilgilendirilmiştir.

Toplum Sağlığı Merkezi (TSM) başkanları, Aile Sağlığı Merkezi (ASM) idari hekimleri ile ayrı ayrı toplantılar yapılmıştır. Toplantılarda çocuk felci destek aşılama çalışmalarının gerekliliği, mop-up çalışma stratejisi, aşı uygulama ve denetleme ekibinin görevleri, kullanılacak formlar, soğuk zincirin korunması, kontraendikasyon durumlarının sorgulanması gibi konularda bilgilendirme yapılmıştır. TSM başkanları, ASM aşı bölgelerinin sınır geçişlerinde yer alan sokakların aşılanmaması riskine karşı uyarılmıştır.

Kampanya, Halk Sağlığı Müdürlüğü (HSM) ile birlikte Sağlık Bakanlığı’nın görevlendirdiği bir saha epidemiyoloğu koordinatörlüğünde yürütülmüştür. TSM başkanları, kampanyanın ilçe düzeyinde yürütülmesinde birinci derece sorumlular olarak belirlenmiştir. TSM başkanlarının müdürlükle koordinasyonunu kolaylaştırmak için öncelikli olarak HSM şube müdürleri arasından belirlenen, her ilçe için birer kolaylaştırıcı koordinatör belirlenmiştir. İlçe planı için; HSM, TSM ve ASM’lerden kampanyada görev alabilecek mevcut personel, araç durumu ve hedef nüfuslar göz önünde bulundurularak ek personel ve araç ihtiyacını bildirmeleri istenmiştir. Merkez ilçelerin nüfuslarının fazla olması (Suriyeliler de dahil) ve farklı dinamikleri barındırması (sosyo-ekonomik vb.) nedeniyle personel, araç ve diğer konulardaki planlamalar HSM ve TSM ile birlikte yürütülmüştür. Mop-up çalışma stratejisi (silip-süpürme) gereği aşılanmamış hiçbir çocuğun kalmaması için, ASM aşı bölgeleri kayıtlı nüfus üzerinden değil bölge tabanlı olarak belirlenmiştir.

KAMPANYA BAŞLIYOR

İlk gün

Merkez ilçelerde çalışacak öğrenci (kayıt tutucu) ve HSM çalışanları (aşı uygulayıcısı/kayıt tutucu) daha önceden hazırlanmış isim ve görev listelerine göre çalışacakları ASM’leri öğrendikten sonra kumanyalarını da alarak önce TSM’lere oradan da ASM’lere araçlarla gönderildi. ASM aşı ekipleri (gezici/istasyon) yaptıkları aşıları, Bakanlığın belirlemiş olduğu standart formlarla (günlük uygulanan polio aşı dozu çeteleme formu, günlük uygulanan polio aşı dozu özet formu, tur bitimi uygulanan polio aşı doz sayıları formu, çocuk felci aşı günleri denetçi formu) gün sonunda TSM’lere, TSM’ler de uygulayıcı formlarındaki sonuçları toplayarak gün sonunda T.C. vatandaşı ve Suriyelilerin sonuçlarını ayrı ayrı HSM’ye iletti. HSM de T.C Vatandaşı ve Suriyeliler için sonuçları toplayıp derleyerek THSK’ye bildirdi.  Veri girişini ve değerlendirmesini kolaylaştırmak üzere excel tabloları hazırlandı. Değerlendirmeler hedef nüfusa ulaşma yüzdeleri göz önünde bulundurularak günlük yapılıyordu. Aşılama oranları düşük bulunan yerlerle ilgili sorunlar belirleniyor, bu sorunlara yönelik çözümler üretiliyordu. Denetimlerin standart ve etkili olabilmesi için, çalışma stratejileri ve dikkat edilmesi gereken; damla aşı vurgusu, evlere gidilip gidilmediği, kontraendikasyon sorgulamasının yapılıp yapılmadığı, hedef nüfusun %10’unun denetlenmesi gerektiği gibi noktalar üzerine denetim ekipleriyle toplantı yapıldı.

İkinci gün

Aşı uygulayıcı ekibi olarak Akçakale’ye gittik. Akçakale TSM başkanı ile TSM düzeyinde yürütülen hazırlıklar ve yaşanan sorunlar üzerine konuştuk.  Daha sonra çadırkente giderek Suriyeli çocukların aşılama çalışmalarına destek verdik. Kamp dışında sıklıkla yaşanan dil sorunu, çadırkentte Arapça bilen resmi görevli tercümanlar olduğu için yok denecek düzeydeydi. Suriyeliler, öncelikle çadırkent içindeki mahallelerin muhtarları aracılığıyla aşılama çalışmaları hakkında bilgilendirildi ve daha sonra tek tek çadırlara gidilerek aşılama çalışmaları yapıldı. Günün sonunda aşılama sonuçları koordinatörler tarafından değerlendirildi.

Üçüncü – dördüncü gün

İki gün de denetim ekibi olarak sahada çalıştık, ayrıca saha epidemiyoloğu ile birlikte ASM ziyaretlerinde bulunduk. ASM’den aşılaması biten sokakların krokisini ve hedef nüfusunu öğrendikten sonra denetlenecek bölgeye gittik. Denetlenecek bölgelerin krokisi aile hekiminde yok ise belli noktalar üzerinden tarif edilmeye çalışılıyordu. Denetleme sırasında öncelikle çocukların aşılanma durumu öğrenildi, daha sonra aşılanmayan çocukların aşılanmama nedenleri ayrıntılı olarak denetçi formuna kaydedildi. Aile, aşılama sırasında evde bulunmadığı için aşılamanın yapılamadığını söylüyorsa evlerine bilgi notu bırakılıp bırakılmadığı soruldu. Denetleme, bölgenin hedef nüfusunun %10’una ulaşıldığında tamamlandı. ASM’ler, süreci yönetme ve kampanyayı benimseme bakımından farklılıklar göstermekteydi. Saha epidemiyoloğu ile ekiplerin motivasyonunu artırmaya yönelik ASM gezileri yapıldı. Aynı zamanda ekiplerin karşılaştıkları sorunlar (evde bulamama, aşı reddi vb.) için çözüm üretilmeye çalışıldı. Günün sonunda, saha epidemiyoloğu ve Müdürlük çalışanlarının katılımıyla kampanyanın üç günlük süreci değerlendirildi ve ikinci tur için öneriler tartışıldı.

Beşinci gün

TSM ziyaretinde bulunduk. TSM başkanı ve kolaylaştırıcı koordinatörün çalışmaları yerinde gözlemlendi. TSM, ASM’lerin gün içinde karşılaştığı sorunlara çözüm üretmeye çalışıyor, çözülemeyen sorunlarda HSM ile iletişime geçiyordu.

Kampanyadan öğrendiklerimiz

–          Halk sağlığı uzmanlık eğitimi süresince aldığımız kuramsal bilgileri (sağlık yönetimi, insangücü planlama, bulaşıcı hastalıklar vb.) geniş ölçekli bir halk sağlığı girişiminde sahada uygulama ve gözlemleme olanağı bulduk. Uzmanlık eğitiminde yer almayan ve saha rotasyonlarımızda da her zaman rastlayamayacağımız bir uygulamanın içinde yer aldık.

–          Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurumlarının kendi arasındaki ve diğer kamu kurum ve kuruluşları, üniversiteler, belediyeler ve sivil toplum kuruluşları ile aralarındaki işbirliğinin önemini gördük.

–          Ekip çalışmasının zorluklarına ve bu zorluklarla başetme becerisine tanık olduk.

–          Halk sağlığı uzmanının böyle geniş kapsamlı bir girişimdeki kritik rolünü; sorunların saptanması, değerlendirmesi ve çözümlemesinde gördük.

SONUÇ VE ÖNERİLER

Kampanyanın başarılı olması, sürecin bir bütün olarak değerlendirilmesi ile mümkündür. Başarı, kampanya kararının alındığı aşamadan, HSM ve TSM’nin süreci yönetme becerisi ve ASM’lerin kampanyayı benimsemesine kadar birçok aşamadan etkilenmektedir.

THSK düzeyinde;

1. Kampanyanın yapılacağı tarihler belirlenirken; bölgesel özellikler (mevsimsel göç vb.) ve personel motivasyonunu etkileyebilecek (resmi tatil vb.) faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
2. Kampanya, hazırlık için yeterli süre verilecek şekilde planlanmalıdır.
3. İlin HSM, TSM ve ASM açısından insan gücü durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Gerekirse ek personel desteği sağlanmalıdır.
4. Sağlık Bakanlığı’nın aile hekimliği ile ilgili daire başkanlıkları kampanya planlama sürecine dahil edilmelidir.
5. Üniversite ile işbirliği çerçevesinde HSM, TSM ve ASM çalışanları yapılacak aşı ve kampanya hakkında bilgilendirilmelidir. Eksik ve yanlış bilgi kampanyaya karşı direnç oluşturabilmektedir.
6. Saha epidemiyologlarının,  Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından yapılan kampanya hazırlık planlamalarını daha önceden değerlendirebilmeleri ve olası sorunları ve/veya eksiklikleri erkenden saptayabilmeleri için görevlendirme zamanlamasına dikkat edilmelidir.

HSM düzeyinde;

1. HSM düzeyinde yapılan planın uygulanması sırasında aksaklıkların yaşanmaması için koordinatörler tarafından mümkünse planın her aşaması kontrol edilmelidir. Örneğin; ekiplere dağıtılacak dosyalar (form ve krokilerin olduğu) ve aşı kapları birer örnek üzerinden kontrol edilerek eksiklik ve/veya yanlışlık olması durumunda düzeltilmelidir. Aksi takdirde zaman kaybına ve ekiplerin motivasyonunun azalmasına neden olabilir.
2. Kampanyanın uygulama ve değerlendirme aşamasında, Coğrafi Bilgi Sistemleri (CBS) etkin bir şekilde kullanılmalıdır. Personel ve araçların yol bulmasında, aşılama yapılan bölgelerin ve araçların izlenmesinde önemli kolaylıklar sağlayacaktır.
3. Aile Hekimleri Derneği’nin kampanya sürecine dahil edilmesi, derneğin dolayısıyla da aile hekimlerinin kampanyayı benimsemesini sağlayacaktır.
4. Kampanyanın halka etkin bir şekilde duyurulması başarıyı etkileyecektir. Afişler, sağlık kuruluşları başta olmak üzere halkın yoğun olarak bulunduğu yerlere asılmalıdır. Yerel kanallarda kampanyaya geniş yer verilmesi sağlanmalıdır. Ayrıca Arapça yazılmış afiş ve broşürlerle Suriyelilere ulaşılmaya çalışılmalıdır.
5. Kampanya başarısını önemli düzeyde etkileyebilecek özellikli gruplar (anaokulu, kreş vb.) için yetkili organlarla yapılan yazışmaların takipçisi olunmalıdır.
6. Denetimlerin standart olması için gerekli eğitimler verilmelidir.
7. Suriyelilerin yoğun olduğu bölgeler başta olmak üzere, ekiplere Arapça bilen tercüman desteği sağlanmalıdır.

TSM düzeyinde;

1. TSM, ASM ilişkisinin yönetsel açıdan net tanımlanması gerekmektedir. Rutinde sorun olduğu gibi kampanya gibi sistemi zorlayan uygulamalarda daha da belirginleşmektedir.
2. Kişi bazlı hizmet modeli, mop-up gibi bölge tabanlı uygulama gerektiğinde çelişki yaratmaktadır. Bu da sistemi zorlamaktadır.
3. Çocuğunun aşılanmasını red eden ailelere, TSM’den başka aşı ekipleri yeniden yönlendirilmelidir.

ASM düzeyinde;

1. Ekipleri aşılama bölgesine (merkez/köyler) götürecek araçların planlaması; ekip sayısı, araç tipi ve araç sayısı göz önünde bulundurularak yapılmalıdır.
2. ASM’ler denetlenecek bölgede aşılanan çocuk sayısını, gidilecek sokakların krokisini denetim ekiplerine mutlaka vermelidir.

Sonuç olarak, halk sağlığı uzmanlık eğitimi içinde önemli bir yer tutan saha rotasyonlarında, her zaman rastlamayacağımız; aşı kampanyaları, kitlesel insan hareketleri ve diğer olağan dışı durumlar gibi hızlı halk sağlığı yanıtı ihtiyacı ortaya çıkabilmektedir. Bu gibi durumlar halk sağlığı uzmanlık öğrencileri için eğitim fırsatına dönüştürülmelidir.  Bu kapsamda, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve HASUDER arasında resmi bir protokol yapılabilir.

TEŞEKKÜR

Destekleri için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Alp ERGÖR’e ve HASUDER adına Yönetim Kurulu Başkanı Prof. Dr. Türkan GÜNAY’a teşekkür ederiz.

Kaynaklar:

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs114/en/ Erişim tarihi: 21.06.2015

2. WHO. Certification of Poliomyelitis Eradication, Fifteenth meeting of the European Regional Certification Commission. Copenhagen, World Health Organization, 19 –21 June 2002 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/79374/E88105.pdf?ua=1. Erişim tarihi: 21.06.2015)

3. WHO. Strategic plan for polio outbreak response in the middle east. Geneva, World Health Organization, Kasım 2013

(http://polioeradication.org/Portals/0/Document/InfectedCountries/MiddleEast/ME_StrategicPlan.pdf  Erişim tarihi: 22.06.2015)

4. http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek.aspx Erişim tarihi: 21.06.2015

5.  http://www.polioeradication.org/mediaroom/newsstories/Major-Multi-Country-Epidemic-Prevented-in-the-Middle-East/tabid/526/news/1206/Default.aspx Erişim tarihi: 21.06.2015