İŞYERİ HEKİMLERİ REÇETE YAZMALI MI?

Dr. Müslüm Güney

İşyeri Hekimi

Editör (www.isgrehberi.com)

muslumguney@gmail.com

0505 874 32 79

1.

Çünkü, yeni çıkarılan İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’na dayanarak hazırlanan İşyeri Hekimi Ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk Ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik taslağının 13. maddesi açık bir hüküm içeriyor:

İşyerlerinde poliklinik hizmeti
MADDE 13 – İşyeri hekimleri işyerindeki çalışanlara poliklinik hizmeti veremezler, reçete yazamazlar.

Yazının başlığında soruyu “işyeri hekimleri reçete yazmalı mı” diye koydum ama, sorunun asıl doğru koyuluşu şöyle olmalıdır: işyeri hekimleri çalışanlarının sağlık sorunlarını bilmeli midir?…

Bu iki soru birbirine benzer gibi görünse de, ikinci soru hem birinciyi de kapsayan daha geniş bir soru olduğu gibi, yanıtı birinci soruyu ve yanıtını geçersiz de kılabilir.

Konuyu açmaya çalışayım…

Evet, işyeri hekimi çalışanlarının sağlık sorunlarını bilmelidir. Bunun bir kaç nedeni var. Birincisi, sağlık sorunları işyeri maruziyetinden kaynaklı olabilir ve bu sorunları bilmek, maruziyet ilişkisini zamanında ve doğru olarak kurmak açısından gereklidir. Örneğin, kronik dermatiti olan bir hastanın hastalığının nedeni çalışma sırasında temas ettiği maddeler olabilir. Ya da, kronik farenjiti olan bir hastanın öksürüğünün kronikliğinin nedeni aslında çalışma ortamında soluduğu maddeler olabilir. Gittiği hekim, kişinin çalışma ortamının ayrıntılarını bilmediğinden dolayı, bu ilişkiyi atlayabilir.

İkincisi, sağlık sorunları işyerindeki maruziyetle birlikte artabilir ve bu sorunları bilmek, çalışanın sağlığının bozulma hızı ve şiddetini azaltmak için gereklidir. Örneğin, yüksek miktarda sigara içen bir kişide başlangıç seviyesinde KOAH’ı ortaya çıkabilir. Bu kişinin KOAH tablosu farkedildikten sonra silika maruziyeti artık daha riskli ve daha hassas yönetilmesi gereken bir hal alır.

Üçüncüsü, sağlık sorunlarının işyeriyle ilgisi yoktur ama, sağlık sorunu yüzünden işyerinde bir kaza geçirebilir. Örneğin, strese bağlı vertigo atakları geçirmeye başlayan bir kişinin yüksekte çalışması artık riskli hale gelmiştir, her an ciddi bir kazaya uğrayabilir.

Bu temel bilgileri tüm işyeri hekimlerinin bildiği kesin. Ama “işyeri hekimi reçete yazmalı mı” sorusunu sormadan önce hemen sorulması gereken soru şudur: İşyeri hekimi, çalışanlarda ortaya çıkan sağlık sorunlarının ne kadarından haberdardır?

Gerçekten de, eğer o sağlık sorununu bizzat işyeri hekimi tespit etmemişse, yani çalışan muayenesini işyeri hekimi dışındaki bir sağlık kurumunda olmuşsa işyeri hekiminin bundan haberi olmayacaktır. Ki, işyeri hekimi, işyeri dışından rapor almış, hatta ameliyat olmuş kişilerden bile haberdar olamamakta, ya da nadiren geç olmaktadır; o da işe dönüş muayenesi yapmayı gereken bir istirahat süresi ortaya çıkmışsa ve işe başlamadan önce bu muayene yapılıyorsa.

Kısacası, açık yürekle söylenmelidir ki, işyeri hekimleri çalışanlarının salık sorunlarından zaten habersizdir. Periyodik muayene formlarındaki “son bir yılda şunları geçirdiniz mi” türünden bir alanın işlevsiz olduğu ve doğru doldurulduğunda dahi gecikmiş bir bilgi olduğu herkesin malumudur.

Üstelik, işyeri hekimi çalışma saatlerinin azlığı yüzünden işyeri hekimi çoğu durumda işyerine haftanın belli günü/günleri ve saatlerinde gidebilmektedir. Gerçi, işveren, kendisi lehine bu sorunu çözmek için işyeri hekiminin her gün bir saat gibi işyerine gelmesini istemekte, ama, bu da işyeri hekiminin masrafını artırdığından dolayı işverene maliyet artışı olarak döndüğü için, zorunlu ve haklı olarak işyeri hekimi lehine bir çözümde uzlaşılmaktadır. Bu çözümde ise, işyeri hekimi çalışma süresini “haftada bir gün” ya da “haftada iki gün 2 saat” gibi yoğunlaştırılmış olarak kullanması yüzünden, işyeri hekimi çalışanların zaten rutin poliklinik ihtiyacına yanıt verememektedir. İşyerine gittiğinde yaptığı şey, ya kronik hastaların reçetelerini rpt yapmak, ya da bir iki günlük şikayetle seyredip de henüz doktora gitmemiş olan hastalara bakıp reçete yazmaktır.

Toparlarsak, işyeri hekiminin, olağan koşullarda, işin doğası gereği, genel olarak işyerlerinin poliklinik ihtiyacına yanıt üretmesi mümkün değildir. Diğer bir deyişle, işyeri hekimlerinin reçete yazıp yazmaması onların çalışanlarının sağlık sorunlarını bilmesinde kritik hiçbir değer oluşturmamaktadır.

Oluşturmasının koşulu, işyeri hekiminin işyerine “her gün” ve “işyeri hekimliğinin asıl sorunlarına ayırması gereken zamandan çalmayacak” bir süre ayırabilmesidir. Bu süre, kanımca, her gün yarım gün olarak işyerinde bulunmaktan geçmektedir. Ancak, milyonlarca işverenin 1-50 işçi çalıştırdığı bir ülkede böyle bir çalışma modeli işyeri hekimi maliyetini karşılamayı işveren açısından imkansız kılar. İşçi sayısı ve tehlike grubundan kaynaklı olarak bu kadar süreyi yasal olarak zaten ayırmak zorunda olan işyerleri ise bunu zaten uygulamaktadırlar, ancak bu da genel iş sağlığı ve güvenliği alanı için oldukça kısıtlı bir sayıyı oluşturmaktadır.

Yönetmelik taslağı yayınlandıktan sonra internette okuduğum ya da konuştuğum hekimlerin yorumları, reçete yazmadan işyeri hekimliğinin olmayacağı yönündeydi. İddialarını gerekçelendirmekte zorlandıkları noktada ise, işverenin bilincine ve çıkarlarına yaslanacak tarzda “bu işverenlerin işine gelmez, değiştirilir” deyip, işin içinden çıkmaya çalışıyorlardı.

İşyeri hekimlerinin bu tavrının nedeni bence açıktır. Yıllardan beri hem mevzuat hem de işveren talepleri yüzünden işyeri hekimliğinde kendilerini “reçete doktoru” olarak konumlayanlar yeni süreci bir “tehdit” olarak algılamaktadırlar. Bunda kısmen haklıdırlar da! Çünkü, yeni süreç risk analizi, önleme ve korunmaya vurgu yapmaktadır. Bu ise, işyeri hekimleri için, pratikte, yepyeni bir paradigmadır. Bugüne kadar “meziyet” olarak adlandırdıkları nitelikleri bir anda boşa düşmekte ve önlerine bilmedikleri bir dünyanın kapısı açılmaktadır. Ve bilmemek “kaygı” demektir.

Dünya istatistik verilerine göre, 35 bin ile 105 bin arasında meslek hastalığı vakası beklenirken 500 tane vakanın ortaya çıktığı bir ülkede işyeri hekimlerinin reçete yazmanın meslekleri açısından ne kadar kritik olduğunu iddia etmeleri bir utanç vesilesi olabilir ancak.

2.

Çözüm önerilerime geçmeden önce, işyeri hekiminin reçete yazma yetkisi ile ilgili sürekli dillendirilen bir gerekçeye biraz açmak istiyorum.

Bu gerekçe şudur: işverenler reçete yazmayan işyeri hekimi istemezler!..

Bunun nedeni de şöyle açıklanır. İşçinin muayene olmak için işyeri dışındaki bir sağlık kurumuna gitmesinin maliyetinden kaçınmak isterler.

İşçinin üretimden ayrılıp muayene olmaya gitmesinin kayıpları neler olabilir?

Birincisi, işçinin “kaytarmak” için revire gitmesi… Bunun için yapılacak bir şey yoktur. İşçi kaytarmak için başka yollar da bulabilir. Hatta, işyeri hekiminin varlığı işçinin sağlıkla ilgili kaytarma gerekçesi gündelik olarak üretmesini mümkün kılar. Öte yandan, “kaytarmak” işçi için, her zaman, hele ki, Türkiye gibi işgücü piyasasının işveren lehine düzenlemeler içerdiği koşullarda “riskli” bir girişimdir. Moda deyime uyarlarsak, sürdürülebilir kaytarma mümkün değildir.

İkincisi, işçinin “kaytarmak” için dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmesi… İşverenlerin işyeri hekimi çalıştırmak istemedeki önemli bir gerekçesi budur. Böylece, işçinin, dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmeden önce “mutlaka” işyeri hekimine görünmesini isterler. Ancak, işyeri hekiminin kısıtlı günler ve saatlerde geldiği bir işyerinde, işçinin hekim çıktıktan sonra bir rahatsızlık geçirmesi her zaman “olası”dır. Öte yandan, işçi sabah işe gelmeden de “rahatsızlanabilir” ve bunun için işe gitmeden bir doktora gitme “ihtiyacı” hissedebilir. Tüm bunlara, sevk zincirinin zorunlu olmaması ve hastanın hekim seçme hakkını da eklemek gerekiyor.

Üçüncüsü, işçinin gerçekten hastalık muayenesi için revire gitmesi… Bir önceki yazımda bunu dile getirmiştim. İşyeri hekimi, işyerlerinin çalışan sayısı, tehlike durumu ve maddi olanakları açısından, işyerine sayılı gün ve saatlerde gittiği için, çalışan gerçekten rahatsız iken ona “rastlaması” biraz zordur. Bunun için, benim kanımca, işyeri hekiminin tüm işgünlerinde en az yarım gün işyerinde olması gerekir.

Dördüncüsü, işçinin gerçekten hastalık muayenesi için dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmesi… Bir üst maddede anlattığım gibi, işyeri hekimi zaten çalışan gerçekten hasta iken ona pek “rastlayamadığı” için, hastalar ihtiyaç ortaya çıktığında zaten izin alıp dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmektedirler. Üstelik, kurum kültürünün düzeyine göre, çalışanlar, muayene olmak için mümkün olan en erken zamanda yöneticisinden izin istemekte, yöneticisi de üretim ya da hizmette bir aksama olmaması için gerekli iş organizasyonunu yapmaktadır. Yani, buradaki kayıp, en fazla, geride kalanlar için işin kısmen yoğunlaşması ya da fazla mesai, ek çalışan organizasyonu gibi düşük maliyetle sonuçlanan önlemlerle kapatılabilmektedir.

Beşincisi, işçinin rpt için revire gitmesi… Kronik ilaç kullanan çalışanların, SGK’dan alınan yetkiyle, raporlu ilaçlarının işyeri hekimince yazılabilmesi gerçekten büyük kolaylıktır. Bu olmadığında, çalışan, bunları dışarıdaki bir sağlık kurumunda yazdırmak zorunda kalacaktır.

Altıncısı, işçinin rpt için dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmesi… Yukarıda belirttim, ancak şunu eklemeliyim, bu ilaçları yazdırmak yalınzca sıra beklemekle zaman yitirilecek bir işlemdir. Yani, en kötü olasılıkla kişinin yarım gün kaybına neden olur. Üstelik, bu kayıp 3 ayda bir gerçekleşecek bir kayıptır ancak. İşyerindeki raporlu ilaç kullanan kronik hastaların sayısı da zaten pek azdır.

Yedincisi, işçinin acil bir sağlık durumundan kaynaklı revire gitmesi… İşyeri hekimi kısıtlı gün ve saatlerde işyerinde olduğu; bu zamanlarda da acil bir vakayla karşılaşma olasılığının çok düşüklüğü; karşılaştığında ise çoğu durumda işyeri hekiminin niteliklerinin bu acil vakayı yönetecek düzeyde olmadığı; revir koşullarının, işyeri hekimi acil konusunda deneyimli olsa bile, vakayı yönetmek için yeterli olmadığı düşünüldüğünde, bu kayıpların önlenmesinde işyeri hekiminin varlığı ya da reçete yazmasının bir önemi olmayacaktır.

Sekizincisi, işçinin acil bir sağlık durumundan kaynaklı dışarıdaki bir sağlık kurumuna gitmesi… Bir üst maddede anlatmaya çalıştığım gibi, bu vakalar zaten dışarıdaki bir sağlık kurumuna gidecekti.

Demek ki, tüm işgünlerinde en az yarım gün işyeri hekimi bulundurmayan işyerleri dışında, işyeri hekiminin poliklinik hizmeti vermesi ve reçete yazmasının işverene kritik hiçbir faydası yoktur. İşveren kategorizasyonuyla söylersem, “maliyet etkin” değildir!

Aslında, bu yalnızca, az gelişmiş ülkenin az gelişmiş burjuvasının maliyet anlayışının bir yansımasıdır. O, maliyetten, en görünür olanı ve en kısa vadede gerçekleşeni anlar çünkü. Bu yüzden, çözümle ilgili önerilerime geçmeden önce, bir sonraki yazımda, işyeri hekimi risk, önleme, korunma noktasında konumlandığında işverene nasıl bir maliyet “katkısı” sunar, ona değinmeye çalışacağım.

Not: Bu yazıya konu olan yönetmelik taslağı, internette saygın kişi ve kurumlarca yayınlandığı ve tartışıldığı için, İSGGM sitesinde duyurulmamasına rağmen, sitemizde yayınlandı. Öte yandan, böylesine disipliner bir şekilde yazılmış bir “uydurma” taslağın olacağına inanmıyorum. Muhtemelen, bir “nabız yoklama” işlemidir. Önemli de değil zaten! İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nda işyeri hekiminin görevleri arasında tedavi edici hizmetlerin olmaması gerçeği bir yana, epeyden beridir ele almak istediğim bu konu için güzel bir vesile oldu, bu yönetmelik taslağı…

3.

Yazı dizisinin bu bölümünde, işverenlerin işyeri hekimi istihdamına yaklaşımındaki “maliyet” eksenli bakış açısını biraz deşmek istiyorum. Çünkü, bu konuda bir yanılsama söz konusudur ve bu yanılsama, garip bir biçimde, bir gerçeklikmiş gibi sürekli dile getirilen bir argüman halini almıştır. Neymiş; işyeri hekiminin reçete yazmaması dışarıya sağlık işlemi için giden çalışanlardan kaynaklı olarak, işveren için maliyet yaratırmış. Bu bakış açısının ne kadar gerçekçi olduğunu bir önceki yazımda dile getirmiştim. Bu yazımda ise, maliyete ilişkin farklı yönleri dile getirmeye çalışacağım.

Birincisi, işyeri hekiminin ücreti konusudur… Şöyle açmaya çalışayım. Diyelim ki, yaklaşık 100 kişilik bir işyerinde ayda 100 işyeri hekimi işlemi yapılıyor. Bunun 10 tanesi periyodik muayene, 90 tanesi de poliklinik muayenesi. Eğer, işveren, bu işlemleri işyeri dışındaki bir sağlık kurumundan işyerine hizmet çağırarak çözmeye çalışsaydı, her bir hekim gelişi için 100 TL ödediğini varsayarsak, 100 işlem için 10 bin TL cebinden para çıkardı. Evet, işyeri hekimi istihdamının maliyeti söz konusu edilecekse, çalışanın dışarıdan sağlık hizmeti almasının maliyeti değil, sağlık hizmetinin çalışana gelmesinin maliyeti söz konusu edilmelidir. Çünkü, işyeri hekiminin varlığı işveren ve çalışanlar için “ayağa gelen” ve bu yüzden “lüks” hizmettir ve piyasa koşullarında, her hizmet gibi bunun da olağan bir karşılığı vardır. İstediğiniz kadar, işyerine dışarıdan gelen doktorun ücretiyle ya da poliklinik sayısıyla oynayın, işverenin 100 çalışanlık bir işyerinde cebinden çıkarması gereken para 5000 liradan daha az olmaz (bu konuda bana aksi iddialar ve örnekler olabilir, konuyu uzatmamak adına burada kesiyorum, ancak iddialara yanıt ve haklılığım konusunda hazırım). Peki, aynı işyerinde çalışan işyeri hekimi kaç lira almaktadır bu hizmet için!…

Üstelik, işyeri hekimi, aldığı ücretin içinde olarak, iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili bir eksper hizmeti de vermektedir ve attığı imzayla işverene hem danışmanlık yapmakta hem de işverenin sorumluluğunu paylaşmaktadır.

Üstelik, işyeri hekimi, hem işveren hem çalışanlar için sürekli bir sağlık danışma hattıdır. İşyerindeki herkes işyeri hekimini kendisine insan olarak da yakın bir sağlık uzmanı kabul etmekte, çoğu durumda uzman hekimlerin önerilerini bile işyeri hekimine danışarak “tartmakta”dır.

Kısacası, eğer, işyeri hekiminin maliyeti konusunda bir tartışma söz konusu olacaksa, bu tartışmayı başlatacak olanlar işverenler değil işyeri hekimleri olmalıdır, kendi lehlerine. Oysa, tartışma, sanki işyeri hekiminin poliklinik hizmetleri a priori bir görev ve zorunlulukmuş da, bunu yerine getirmemenin maliyeti işveren üzerine bir “yük”müş temelinde sürdürülmektedir.

İkincisi, işyeri hekiminin maliyetinin işveren tarafından “zorunlu” değil, “sakınılabilir” bir maliyet olarak algılanmasıdır… İşyeri hekimi çalıştırmamak için çalışan sayısını 49′da tutan binlerce işyerinin varlığı bile bunun en büyük göstergesidir. İşveren, bir iş kurarken arsa, yapı, makine, işçi vb tüm maliyetleri “zorunlu” görmekte, işyeri hekimini ise “sakınılabilir” görmektedir. Sakınamadığı durumda ise, işveren mantığıyla, işyeri hekimi bana ne kazandırır, ya da maliyetini nasıl çıkarır diye düşünmektedir. Oysa, işçiler, çalışmaya başlamakla sağlıklarının işverenin tasarrufuna vermektedirler ve bu yüzden de bir maliyet tartışması hem işçi hem de işyeri hekimi açısından konu dışıdır.

Elbette, bu mantığın en güçlü destekçisi, bugüne kadar, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerindeki sayı, sanayi, tehlike sınıfı gibi sınıflandırmalardı. İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ile iş sağlığı ve güvenliği hizmeti almak tüm işverenler için bir zorunlu maliyet haline getirildiği için bu algı da yakında kırılacaktır.

Bununla birlikte, OSGB’lerin sürecin içine sokulması ile işverene maliyet açısından yeni bir “ışık” yakılmıştır. Mevcut OSGB’lerin istisnasız hepsinin uzmanlık şirketi yerine birer istihdam ve fatura şirketi olarak varlığını sürdürmesi gerçeği “talebin” hâlâ hizmet temelinde değil “maliyet” temelinde geldiğinin en önemli göstergesidir. Ve kanımca, konumuz bu olmadığı için burada ayrıntılandırmıyorum ama, OSGB ile çalışmak işverene ciddi hizmet maliyetleri olarak geri dönecektir; bunu hep birlikte yaşayarak göreceğiz.

Üçünsü, işyeri hekiminin iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde olması gereken yerde durduğunda ortaya çıkan yeni maliyet paradigmasıdır… Diyelim ki, kan şekeri dalgalanmalarının mesai sistemiyle ilişkisi ya da şeker hastalarının tespiti ve kontrolü için işyeri hekimi olarak bir çalışma yaptınız ve ortaya bir takım öneriler sundunuz ve bu sayede işyerinizde buna bağlı kazalarda dramatik bir düşme oluştu. Bir reçete hekimi olarak bunu yapmak ne aklınıza gelir, ne buna zamanınız vardır, ne de işveren sizden böyle bir talepte bulunacak bilince sahiptir.

Peki, soru şudur? İş kazalarının maliyeti ile bunu önlemek için alınacak önlemlerin (işyeri hekimi bulundurmak dahil) maliyeti kıyaslandığında ortaya nasıl bir durum çıkar?

Bu soruyu yanıtlamak için sayın Oktay Tan’ın “İş Kazalarının İşverene Maliyeti ve Hesaplama Yöntemi” makalesinden hareket edeceğim.

Özetlersem…

İş kazalarının direkt ve indirekt maliyetleri vardır…

Direkt maliyetler:

1. Tedavi harcamaları,

2. Kaza sonucu ölen işçinin yakınlarına veya sakatlanan işçi için ödenen tazminatlar,

3. Açılan davalar nedeniyle ödenen avukatlık ücretleri ve mahkeme giderleri,

4. SGK’na ödenen iş kazaları ve meslek hastalıkları primleri, olası iş kazalarına ve meslek hastalıklarına karşı ödenen mali mesuliyet veya All Risk sigortaları primlerinin toplamıdır.

İndirekt maliyetler:

1. Yaralanan işçinin iş kaybının maliyeti

2. Yaralanan işçinin birlikte çalıştıkları işçilerin iş kaybının maliyeti

3. Yaralanan işçinin civarındaki işçilerin iş kaybının maliyeti

4. Ekipbaşı, formen gibi yöneticilerin iş kaybının maliyeti

5. Yaralanan işçinin yerine alınan işçinin eğitim maliyeti

6. Hasarlanan ekipmanın onarım maliyeti

7. Kaza günündeki iş kaybının maliyeti

8. Tesislerde meydana gelen (yangın, patlama gibi) hasar bedeli

9. İş akımında oluşan başarısızlığın maliyeti

10. Yukarıda sayılanların dışındaki maliyetler

Yukarıda yapılan tanımlar  ve metodoloji üzerinden Türkiye’de bir gemi yapım tersanesi ve dört büyük konut yapım şirketinin 8 farklı şantiyesinde iş kazası maliyetlerini hesaplamak için bir çalışma yapılmış ve ortaya şu sonuç çıkmıştır.

Direkt maliyet: 534,23 Dolar

İndirekt maliyet: 294,21 Dolar

Hukuki maliyet: 173,61

Toplam: 1002,05

Şimdi… Araştırma sonucunda 314 iş kazası (ölümlü, ölümsüz, maddi hasarlı…) ortaya çıkmıştır. Tüm bu işyerlerinin hepsine tek bir tam zamanlı işyeri hekiminin baktığını varsayalım. Bir işyeri hekiminin işyerine maliyetinin, İstanbul’da, Tabip Odası asgari ücretlerine göre net 8500 TL, brüt ise yaklaşık 12000 TL olduğunu kabul edelim. Demek ki, bu işyeri hekiminin alacağı önlemler ile ayda tek bir iş kazası oluşumu önlenebilse, işyeri hekimi kendi maliyetini çıkarmaktadır. Ki, ayda bir kaza önlense bile geriye önlenecek 302 kaza kalmaktadır, yani işyeri hekimi para bile kazandırmaktadır.

Konunun bu şekilde, yani hem maliyet eksenli hem de karikatürize edilerek ele almanın mesleki onurumuzu zedelediğinin farkındayım. Ancak, bizi buna zorlayan işverenlerin ufuksuzluğudur. Onlar, hâlâ Anadolu’da, dükkanında tespih çekip müşteri bekleyen karaborsacı ve fırsatçı zaireci bilincinde oldukları için, kendi işletmelerinin maliyet analizlerini bile işyeri hekimleri olarak biz yapmak zorunda kalıyoruz. Bu yüzden, utanılıp sıkılacak bir şey yok!

4.

Yazı dizisinin bu bölümünde işyeri hekimlerinin reçete yazma işleminin, işyeri hekiminin asıl görev alanı olan işyeri sağlık risklerinin yönetimi görevini pratikte nasıl etkilediği konusunu ele alacağım.

Konuyu takip edenler bilirler; işyeri hekimi sözleşmelerinde, halen yürürlükte olan yönetmeliklerin ilk çıktığı dönemde, poliklinik süresi yoktu. Çünkü, işyeri hekiminin tedavi edici hizmetlerde bulunması görevleri arasında değildi. Ancak, gelen baskılar üzerinde yasal değil, fiili olarak yeniden işyeri hekimine poliklinik yapma ve reçete yazma yetkisi verildi. Bunun üzerine de, sözleşmelere, işyeri hekimliği süresinin yanında, poliklinik süresi bölümü eklendi.

Dışarıdan yüzeyel bir bakışta şöyle algınabilir: Ne güzel işte, poliklinik süresi işyeri hekimliğinin risk yönetimi vb süresinden ayrı tanımlanmış, böylece işyeri hekiminin asıl işini yapabilmesi için zamanı korunmuş!…

İşin aslının öyle olmadığını ise konunun biraz içinde olan herkes bilmektedir. Çünkü, her nedense tüm işyeri hekimi sözleşmelerinde poliklinik süresi 1 saattir!…

Bu şekilde, bir taşla bir kaç kuş birlikte vurulmaktadır.

Birincisi, 1 saat de olsa, SGK’dan reçete yazma ve 2 güne kadar rapor verme yetkisi alınabilmektedir.

İkincisi, işyeri hekimi poliklinik için ek süreyi fazla gösterip, gidebileceği ya da gittiği diğer işyerlerini kaybetmemekte, böylece toplam gelirini belli bir seviyede tutabilmektedir.

Üçüncüsü, işveren, işyeri hekiminin kendisine geldiği süre dramatik olarak artmadığı için işyeri hekimine daha fazla ücret ödemek durumunda kalmamaktadır.

Aslında, bu “alan memnun, satan memnun” durumunun ortaya çıkmasında pek de garipsenecek bir şey yok.Çünkü, işveren zaten işyeri hekiminin reçete yazma dışındaki alanlara el atıp, meslek hastalığı gibi bir “bela”yı başına musallat etmesini istememekte, bu yüzden, işyeri hekiminin yasak savma babından işyeri hekimliği koruyucu önlemlerini yerine getirmesini, öte yandan ise reçete yazarak işgünü kaybını azaltmasını kendisine nimet görmektedir.

İşyeri hekimi ise, işverenin bu tutumunu kabullenmiş ve zaten eğitimini ve formasyonunu aldığı bir mesleği reçete yazarak “kolayca” uygulamak varken, “netameli” konular için eğitim, araştırma ve iş yapmanın külfetine hiç ilgi göstermemektedir.

Buradaki kritik nokta şudur: Devletin yeterince denetleme yapmadığı, takip sistemini kurmadığı, cezaların caydırıcı olmadığı bir sistemde işyeri hekimi neden devletin görevine soyunsun? Üstelik, işçinin kendisi bile işverenle karşı karşıya gelmemek isterken, sendikalar iş sağlığı ve güvenliği konusunda işverenlerin canını sıkacak bir kelime sarfetmekten bile imtina ederken işyeri hekimini iş sağlığı ve güvenliği sorunlarını bir maşa ya da Truva atı gibi “çözmeye zorlamak” ancak ikiyüzlülük olabilir.

İlginçtir, eğer bir işyerinde iş sağlığına ilişkin risk temelli görece gelişkin bir çalışma varsa bunun asıl nedeni o işyerinin mutlaka başına bir bela gelip bir ceza alması ya da devletin yaptığı denetimdir. O zaman, işverenin algısı  şaşılacak derecede bir hızla değişmekte ve işyeri hekiminden koruyucu hizmet beklemeye başlamaktadır.

Diğer bir deyişle, işyeri hekiminin mesleki bağımsızlığının olmadığı sözleşme koşullarında devletin işyeri hekiminden “reçete hekimliği” dışında bir şey beklemesi işyeri hekimine “ateşi tutacak maşa” görevi vermesi demektir. Oysa, sözleşme hukuku açısından işyeri hekiminin bir işçiden farkı yoktur ve bu sorunun çözümü işyeri hekimini bir ceza sistemi ile asıl işlerini yapmaya “zorlamak” değil, işyeri hekiminin kendini güvende hissedeceği bir ücret ve sözleşme hukukunu oluşturmaktan geçmektedir. Bu koşullarda, işyeri hekimi doğallığında devletin “eli” olacaktır, “maşası” değil!

Kısacası, işyeri hekimi, işverenle karşı karşıya gelmemek için, mevzuatın boşluklarında gezinmekte ve reçete yazarak işyeri hekimliğinin “namusunu” hem kendisine hem de işverene ve çalışanlara kanıtlamaya çalışmaktadır.

Ama, tam da bu yüzden, işyeri hekiminin işyerindeki tüm zamanı pratikte reçete yazma zamanı olarak işlemekte, kalan zamanda -zaman kalırsa- asıl işler yerine getirilmektedir.

İşin doğrusu, geriye zaman filan kalmamaktadır. Bırakın, risk analizi için işyerini gezmeyi periyodik muayeneler bile savsaklanmakta, haydi, çuvaldızı kendimize batıralım, matbu bir şekilde doldurulmaktadır. Öyle ki, Ankara Meslek Hastalıkları Hastanesi Başhekimi Hınç Yılmaz yakın zamanda “periyodik muayeneler sahte” diyeaçıklama yaptı. Bakın neler dedi sayın Yılmaz:

“Alerji, astım, kanser etkeni olabilen bu maddeler, nörotoksik, ototoksik, nefrotoksik gibi etkileri de olabilen maddelerdir. Ancak biz bunun eğitimini almadığımız için testlere sokuyor sonra tekrar etkene geri gönderiyoruz. Klinik bilgi eksikliği klasik hastanelerde bu hastalıkların tanısının konulmasını zorlaştırıyor. Bu maddelere maruz işçiler hem klinisyen desteği hem de laboratuvar desteği olmadığından; değişik tanılarla, değişik hastanelerde tedavi edilmeye çalışılıyor. Bunların yanında iş yerlerinde yapılan periyodik muayenelerin genellikle sahte olmasından kaynaklanan sorunlar, bu teşhisleri zorlaştırıyor. Bu muayeneleri yapan kuruluşların yaptığı temel testleri inceleyenler ise genellikle teknik yada sosyal alanlarda eğitim almış iş müfettişleri. Yani eğitimleri tıp değil. Bu nedenle sonuçların sadece yapılıp yapılmadığını görüyor, onları inceleyemiyorlar. Bunun yanında toplam bin 500 hastanemizde toksikoloji analizlerini yapan 5 hastanenin olması da bu hastalıkların tespitini zorlaştıran önemli bir etken.”

Doğru mudur?.. Doğrudur!…

Yani, işyeri hekimi, sahaya çıkmıyor, riskleri incelemiyor, çoğu durumda kurul toplantısına katılmıyor (hatta, kurul toplantıları çoğu yerde kağıt üzerinde yapılıp imzalanıyor), periyodik muayeneleri yapmıyor, amaaaaa, reçete yazıyor!

Gelin, o zaman, buna kategorik olarak “işyeri hekimliği” demeyelim, “işyerinde reçete yazan doktor” ya da halkımızın büyük bir sağduyuyla uydurduğu gibi “reçete doktoru” diyelim!

Diyelim ki, bir hekim, herşeye rağmen “ben hem reçetemi yazarım, hem de gerçek işyeri hekimliği görevlerimi yerine getiririm” iddiasıyla işe girişti. Bu mümkün olmayacaktır. Çünkü, işyeri hekiminin reçete yazma görevi (ve mesleki hakkı) pratikte gerçek işyeri hekimliği görevlerini yerine getirmesinin önünde zamansal olarak engel çıkaracaktır. Sahayı gezmek için 1 saat revirden ayrılmaya görün, ilk kurul toplantısında “doktoru aradığımızda revirde bulamıyoruz” diyen bir densizle yüzleşmek zorunda kalırsınız. Üstelik, bu boşuna bir çabadır çoğu durumda, çünkü, zaten günde ya da haftada 1-2 saat gittiğiniz yerde sizi reçete yazdırmak isteyen (dikkat edin, hasta olan hastalar değil, çünkü Cuma günü hastalanmıştır, ama o kadar kötüdür ki tedavi olmak için sizin Pazartesi günü gelmenizi beklemiştir) hastalar ya da imza alanı dışında heryeri doldurulmuş reçeteler beklemektedir.

***

Bu konuda yazılacak pek çok şey var aslında, ama ben mümkün olduğunca sorunun kategorik yönlerini tanımlamaya çalıştım.  Bir sonraki ve sonuncu yazımda, konuyla ilgili çözüm önerilerimi sıralamaya çalışacağım.

5.

Bu yazımda, 4 yazıdır çözümlemesine girdiğim, işyeri hekimlerinin reçete yazma konusuna önerilerimi sunacağım. Ancak, uyarmalıyım ki, ilk 4 yazı okunmadan aşağıdaki önerilerim kimi okuyucuya muğlak gelebilir.

Yeniden başa dönmek zorundayız.

En önemli sorun, işyeri hekiminin reçete yazıp yazmaması değil, çalışanların sağlık sorunlarının “tamamından” haberdar olup olmamasıdır.

Tamamından haberdar olmalıdır, çünkü, sağlık sorunu hem işten-çalışana, hemde çalışandan-işe bir konudur ve atlanan her şikayet, rahatsızlık ya da hastalık yarının bir iş kazasının ya da meslek hastalığının habercisi ya da göstergesidir.

Sözü uzatmayacağım!

Eğer, bir işyeri hekimliği bilgi sistemi (İHBS) olsaydı ve bu sistem çalışan ismiyle kısıtlı olarak genel bir sağlık bilgi sistemine bağlı olsaydı, biz işyerinde reçete yazalım ya da yazmayalım çalışanlarımızın her türlü sağlık sorunlarından haberdar olur ve zaten kısıtlı olan zamanımınızı 3-5 kişiye reçete yazarak değil, risk analizi temelinde geçirebilirdik.

Görüldüğü üzere, bu noktada, artık, işyeri hekiminin reçete yazıp yazmaması tali ve keyfi bir konudur. Eğer, işveren, çalışanlara bir konfor yaşatmak istiyor ve aynı zamanda işgünü kayıplarından sakınmak istiyorsa, bunun bedelini işyeri hekimine ayrıca öder, işyeri hekimi de zorunlu görev zamanının üzerinde bir süre daha işyerinde kalarak reçetesini yazar.

Kanımca, sorunun merkezine bunu koymazsak, getireceğimiz her yaklaşım, yanıtı gerçek bir yanıt olmayan bir paradigmanın içinde dönüp durmaktan başka bir işe yaramayacaktır.

İşyeri hekimi çalışma saatlerinin zorunlu sınırını ne kadar yukarı çekerseniz çekin (kulağa en görkemli gelen tam zamanlı çalışmadır), işyeri hekimi, hiçbir zaman, İHBS varlığındaki kadar konuya ve sorunlara hakim olamayacaktır.

Bu çözüm bile tam bir çözüm değilken, milyonlarca, haftada en çok 20-25 saat gidilebilecek işyeri varken, bunlara nasıl bir çözüm bulunabilir!

İşte bu yüzden, işyeri hekimlerinin reçete yazıp yazmama sorusu, merkezine çözümü koyan bir soru değildir; hem işverenler, hem çalışanlar, hem de işyeri hekimi için pragmatik ve günü kurtarmaya çalışan bir sorudur!

Değildir ama, işyeri hekimlerinin görev ve yetkileri arasından reçete yazmayı çıkarmak da tersinden bir pragmatiklik ve günü kurtarma çabasıdır:

Değil mi ki, işyeri hekiminin reçete yazması onun çalışanların sağlık sorunlarından haberdar olmasında kritik bir fayda sağlamamaktadır, üstelik, reçete için ayrılan zaman pratikte onun diğer işleri için ayrılan zorunlu zamandan çalmaktadır, öyleyse biz de reçete yazma yetkisini elinden alırız, olur biter!!!

Bir Zaytung esprisiyle anlatmaya çalışırsam, bu, obeziteyle mücadele için Sağlık Bakanlığı’nın obezleri itlaf etmesi gibi bir şeydir…

Çözüm üzerine…

1. Acilen, genel sağlık bilgi sistemleri ile entegre çalışan bir işyeri hekimliği bilgi sistemi oluşturulmalı ve tüm işyerlerine uygulanmalıdır.

2. Bu sistem sayesinde, işyeri hekiminin reçete yazmasının kritik bir değeri kalmayacaktır. Üstelik, sistem işyeri hekiminin önüne pek çok ham ama kritik veriyi hazır olarak koyacağı için, kendiğilinden, hem işyeri hekimini risk temelli güdüleyecek ve hem de çalışma sürelerini de anlamlı olarak düşürecektir.

3. Böyle bir bilgi sisteminin varlığında reçete yazma yetkisi tali bir tartışma olacaktır. Reçete yazma, iş sağlığı ve güvenliği açısından kritik olmaktan tamamen çıkacağı ve çalışma süreleri de düşeceği için, hekimlik maliyetleri dramatik olarak artmadan, işyerleri, istiyorlarsa, ücreti karşılığında işyeri hekiminden poliklinik hizmeti de satın alabilir.

4. Ancak, bu satın alma işlemi şu kurallarla işlemelidir.

a. İşyeri hekiminin işyerine haftada kaç gün kaç saat giderek bu hizmeti vereceği şöyle belirlenmelidir: İşçi başına poliklinik sayısı, Çalışma Bakanlığı’na gönderilen yıl sonu değerlendirme formlarından faydalanılarak ortalama olarak çıkarılabilir. Sağlık Bakanlığı’nın hastanelere tanıdığı hasta başına 10 dakika süreyle bu ortalama poliklinik sayısı çarpılarak, çalışan işçi sayısıyla bir korelasyon yaratılabilir ve böylece örneğin, 50, 100, 200 vb işçi sayılarındaki işyerlerinde haftada ne kadar poliklinik süresinin olması gerektiği belirlenebilir. Bu asgari sürenin kaç taksitte uygulanacağı işyeri ile hekimin takdiri olur, yani ister haftada 1 gün gider, ister her gün. Böylece, işyeri hekiminin zorunlu ve yapması gereken görev zamanına poliklinik süresi tecavüz etmemiş olur.

b. Bu hizmetin ücreti TTB’nin belirleyeceği bir ücret tarifesi üzerinden tanımlanır. Bu tarife, şu andaki gibi değil, yalnızca poliklinik hizmeti kapsamında tanımlanır ve ücretlendirilir. Böylece, iş sağlığı ve güvenliği açısından poliklinik hizmeti tartışması hem ÇSGB’nin (tartışma ve dert) alanından çıkarılmış olur, hem de konfor içeren ekstra bir hekimlik hizmeti olduğu için hakkınca maliyetlendirilmiş olur.

c. Şu an, reçete yetkilendirmesi için TTB devre dışı olduğu ve pratikte herhangi bir aksama da olmadığı için bu konuya girmeye gerek duymuyorum. Ancak, eğer resmi bir ücret tarifesi olmazsa, reçete yazma zamanı ne kadar sağlıklı belirlense bile toplam ücretin içinde eriyen bir şey haline gelecek ve işyeri hekimliği ücretlerini geriletici bir katkı sağlayacaktır.

5. İşyeri hekiminin reçete yazma yetkisinin tam zamanlı çalışma ve/veya aile hekimliği entegrasyonu üzerinden tartışılmasının bir anlamı yoktur.  İşyerleri arasına işçi sayısı ve maliyetten kaynaklı nifak sokacak bu tartışmaya bir son verilmelidir. İHBS ile bu konu tamamen kapanacaktır.

6. İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu’nda işyeri hekiminin görev ve yetkileri arasında poliklinik hizmeti olmadığı için yönetmelik taslağındaki “poliklinik yapamaz, reçete yazamaz” ifadesine bugün karşı çıkanlara şaşırıyorum. Ancak, yine de bu konuda da kendi görüşlerimi sıralamak istiyorum.

a. Poliklinik yapma ve reçete yazma yetkisi görev ve yetkilerden kaldırılması ifadesi yönetmelikte aynen korunmalıdır.

b. Bu hizmetin alınmak istendiği durumda yukarıdaki 4. madde hükümleri hayata geçirilmeli, yönetmeliğe, konunun muhatabının Sağlık Bakanlığı, SGK ve TTB olduğuna ilişkin maddeler eklenmelidir.

c. Böylece, reçete yazma yetkisinin tamamen ortadan kaldırılması gibi bir çözüme gidilmediği gibi, bu hizmeti almak isteyenlerin anlamlı bir ek süre ve ücret ödemesi zorunluluğu tanımlanarak sistemin kötüye kullanılmasının önüne geçilmiş olur.

Sonsöz…

Konunun anlaşılması için, yazı dizisi boyunca yaptığım çubuk bükmelerin neden olabildiği dil sürçmesi ve karikatürize etmelerden dolayı hepinizden affımı istiyorum.

Fırsat bulursam, işyeri hekimi çalışma sürelerinin hesabıyla ilgili bir algoritma yazısı kaleme almayı düşünüyorum. Ancak, bunun için, reçete yazma yetkisinin nasıl geçeceğini beklemek durumundayım. Çünkü, “reçete yazma zamanı algoritmanın doğal bir parçası olacak mı olmayacak mı” sorunu kritiktir. Belki, bu yönetmeliğin İSGGM sitesinden resmi olarak duyurulması beni motive edebilir.

İHBS ise apayrı bir okyanus! Bunun hakkında ne kadar konuşulsa ve konuşulmaya devam edilse azdır. Bununla ilgili de kafamda bir takım düşünceler var. Yakın zamanda fırsat yaratmayı umuyorum.

Doğu toplumlarının bir huyudur; anlatırsınız ama, sizden yine de şöyle bir sorunun yanıtını isterler: Eğer, reçete yazma yetkisi sizin önerdiğiniz gibi olsaydı, bir işyeriyle reçete yazma yetkisi de alarak mı almadan  mı çalışmak isterdiniz?

Kendi adıma şunu rahatlıkla söyleyebilirim ki, tanı araçlarının olmadığı bir ortamda doktorculuk oynamaktansa reçete yazmadan ve risk temelli çalışmayı daha tatmin edici buluyorum.