Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin Değerlendirilmesi: Ocak 2013

Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği’nin Değerlendirilmesi: Ocak 2013

A.Öner KURT¹, Hakkı AKTA޲

¹Doç.Dr. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, MERSİN

²Arş.Gör.Dr. Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, MERSİN

Türkiye’de aile hekimliği uygulamasının başlama sürecinde bu konuyla ilgili ilk yönetmelik “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Hakkındaki Yönetmelik” başlığıyla 06 Temmuz 2005 tarih, 25687 sayılı Resmi Gazetede (RG) yayımlandı. Aile hekimliği uygulamaları üzerine 25 Mayıs 2010 tarih ve 27951 sayılı RG’de “Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği” ve 11 Mart 2011 tarih ve 27871 sayılı RG’de “Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik” yayımlandı. Son olarak 25 Ocak 2013 tarih ve 28539 sayılı RG’de “Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği” yayımlandı.

Bu yazıda Mart 2011 ve Ocak 2013 tarihinde yayımlanan yönetmelikler karşılaştırılarak yapılan değişiklikler değerlendirilmiştir. Yazıda yapılan değişiklikler koyu renkte yazılmış, yazarların konu hakkındaki bazı yorumları ikinci paragraf olarak eklenmiştir.

Yapılan bu mevzuat değişikliği ile eski yönetmelikte geçen “pilot” kavramlarının tamamı 2013 yılında yayımlanan bu yönetmelikte kaldırılmıştır. Yapılan değişiklikler ve yorumlar aşağıdadır;

1. Yönetmeliğin 1 inci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmeliklerde olmayan “Eğitim aile sağlığı merkezinde veya biriminde görev yapan asistan/araştırma görevlisi, eğitici ve aile sağlığı elemanlarının çalışma usul ve esaslarını belirlemek” kavramı eklenmiştir.

2. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinde yapılan değişiklikle; aile sağlığı elemanı tanımında bakanlıkça görevlendirilen ibaresi yerine “Türkiye Halk Sağlığı Kurumu veya eğitim kurumunca görevlendirilen” ibaresi ile değiştirilmiştir.

3. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinde yapılan değişiklikle; “Asistan: Tıpta uzmanlık mevzuatına göre aile hekimliği uzmanlık eğitimi veren üniversite ya da Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu eğitim ve araştırma hastanelerinde aile hekimliği uzmanlık eğitimi alan ve eğitim sorumlusunun gözetim ve koordinasyonunda, eğitim aile sağlığı merkezlerinde veya biriminde aile hekimliği hizmeti veren asistan/araştırma görevlisini”  kavramı eklenmiştir.

4. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinde yapılan değişiklikle; “Birinci basamak sağlık hizmetleri: Sağlığın teşviki, koruyucu sağlık hizmetleri ile ilk kademedeki teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinin bir arada verildiği, bireylerin hizmete kolayca ulaşabildikleri, etkin ve yaygın sağlık hizmeti sunumunu”, ”Eğitici: Eğitim aile sağlığı merkezinde veya biriminde, tıpta uzmanlık mevzuatında belirlenen sorumluluğu çerçevesinde, asistanlarca sunulan aile hekimliği hizmetlerini ve bu personelin eğitimlerini koordine eden, öğretim üyesi, öğretim görevlisi, eğitim görevlisi ve başasistan gibi tıpta uzmanlık mevzuatına göre yetkili eğitim sorumlularını”, “Eğitim aile hekimliği birimi: Eğiticinin gözetim ve koordinasyonunda, bir asistan ile en az bir aile sağlığı elemanından oluşan yapıyı”, “Eğitim aile sağlığı merkezi: Eğiticinin gözetim ve koordinasyonunda, bir veya birden fazla asistan ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşunu” ve “Eğitim Kurumu: Tıpta uzmanlık mevzuatına göre aile hekimliği uzmanlık eğitimi veren üniversite ya da Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu eğitim ve araştırma hastanelerini” kavramları eklenmiştir.

5. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin f ve g bendlerinde yapılan değişiklikle; geçici aile hekimi ve geçici aile sağlığı elemanı tanımlarında yıllık izin hastalık izni ve benzeri nedenlerle ifadesi “ yıllık izin, hastalık izni ve diğer nedenlerle “ ifadesi ile değiştirilmiştir.

6. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin ğ bendinde yapılan değişiklikle; bakanlıkça ifadesi “ Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca” olarak değiştirilmiştir.

7. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinde yapılan değişiklikle; “Kurum: Türkiye Halk Sağlığı Kurumunu” ibaresi eklenmiştir.

8. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin ı bendinde yapılan değişiklikle; “Müdürlük: İl sağlık müdürlüğünü” tanımı “Müdürlük: Halk sağlığı müdürlüğünü” olarak değiştirilmiştir.

9. Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin k bendinde yapılan değişiklikle; Bakanlıkça belirlenen usul ve esaslara göre giderek yerinde vereceği sağlık hizmetini, ibaresi “Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre giderek, yerinde vereceği sağlık hizmetini” olarak değiştirilmiştir.

10. Yönetmeliğin 4 üncü maddesinin 1 inci fıkrasında, 3 üncü fıkrasında ve 3 üncü fıkrasının m ve n bendinde, 13 üncü maddesinin 2 inci fıkrasında ve 5 inci maddenin g ve h bendinde yapılan değişiklikle; bakanlıkça ifadesi “kurumca” olarak değiştirilmiştir.

11. Yönetmeliğin 4 üncü maddesinin 3 üncü fıkrasının d bendinde yapılan değişiklikle; koruyucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve aile planlaması hizmetlerini verir ibaresi “ana çocuk sağlığı ve üreme sağlığı hizmetlerini vermek” olarak değiştirilmiştir.

12. Yönetmeliğin 4 üncü maddesinin ç, f, g ve ğ bendlerinde yapılan değişiklikle; tanı yerine “teşhis” adölesan yerine “adölesan (ergen)” ve özürlü yerine “engelli” ifadeleri ile değiştirilmiştir.

13. Yönetmeliğin 5 inci maddesinin a ve f bendlerinde yapılan değişiklikle; sırasıyla yaşamsal ifadesi yerine “hayati”, aile planlaması hizmetleri yerine “üreme sağlığı hizmetleri” ifadesi ile değiştirilmiştir.

14. Yönetmeliğin 6 ncı maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; “Aile hekimliği uygulamasına geçildikten sonra yapılmak istenen değişiklikler ilgili aile hekimlerinin de görüşleri alınarak her yıl Aralık ayının başında müdürlükçe belirlenerek Bakanlığın onayına sunulur” ibaresi “Gezici sağlık hizmet bölgesi veya yerinde sağlık hizmet bölgesi olarak onaylanan yerlerle ilgili yapılmak istenen değişiklikler 6 aylık dönemler halinde ilgili aile hekimlerinin de görüşleri alınmak suretiyle müdürlükçe belirlenerek Kurumun onayına sunulur. Aile hekimi tarafından talep edilen gezici veya yerinde sağlık hizmet bölgesi değişiklikleri ise müdürlükçe uygun bulunması durumunda, 6 aylık dönem kısıtlamasına tabi olmaksızın Kurum onayına sunulur. Kurum onayına sunulan değişiklik tekliflerine ilişkin karar Kurum tarafından en geç 1 ay içerisinde alınır” ifadesi ile değiştirilmiştir.

15. Yönetmeliğin 6 ncı maddesinin 3 üncü fıkrasında yapılan değişiklikle; “Gezici sağlık hizmetine ilişkin planlama; coğrafi durum, iklim ve ulaşım şartları ile kendisine bağlı yerleşim birimlerinin sayısı dikkate alınarak ve her 100 kişi için ayda iki saatten az olmamak üzere aile hekimi tarafından yapılır. “750 kayıtlı kişiye kadar haftada en az bir kez, 750 ve üzeri kayıtlı kişiye ise haftada en az iki kez gezici sağlık hizmeti verilir” ibaresi “Gezici sağlık hizmetine ilişkin planlama; coğrafi durum, iklim ve ulaşım şartları ile kendisine bağlı yerleşim birimlerinin sayısı dikkate alınarak ve gezici sağlık hizmeti sunulacak yerleşim yerine ulaşmak amacıyla yolda geçen süreler hariç olmak üzere her 100 kişi için ayda iki saatten az olmamak kaydıyla o yerleşim yerinde aile hekimi tarafından yapılır. Nüfusu 250 kişiye kadar olan yerleşim yerlerine en az ayda bir kez, 250 ile 500 kişi arasında olan yerleşim yerleri için en az ayda iki kez, nüfusu 500 ve üzeri olan yerleşim yerlerine ise en az haftada bir kez gezici sağlık hizmeti verilir” ile değiştirilmiştir.

Yapılan bu değişiklikle aile hekimlerinin gezici sağlık hizmetleri yolda geçen süreler hariç olmak üzere ifadesiyle netleştirilmiştir. Nüfusa göre yapılmış yeni düzenleme ile kırsal bölgede yaşayanlara sunulacak olan gezici sağlık hizmeti (dolayısıyla kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmet) sayısı azaltılmıştır. Özellikle kırsal bölgede yaşayanların haftada bir değil ayda bir gezici sağlık hizmeti alması bu yönetmeliğin getirdiği bir olumsuzluk olarak değerlendirilebilir.

16. Yönetmeliğin 6 ncı maddesinin 4 üncü fıkrasında yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan” Gezici sağlık hizmeti planlaması yapılırken, istatistikî olarak aile hekimliği birimine müracaat eden hasta yoğunluğunun en az olduğu günler için planlama yapılır” ifadesi eklenmiştir.

Gezici sağlık hizmeti planlamasında aile hekimlerinin hizmet aksamasını göz ardı ederek planlamalar yapması nedeniyle yönetmeliğe yeni bir düzenleme getirildiği düşünülebilir.

17. Yönetmeliğin 6 ncı maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Gezici sağlık hizmetinin verildiği günlerde tek birimli aile sağlığı merkezinin hizmete açık tutulması sağlanır” olarak 5 inci fıkra eklenmiştir.

Bu değişikliğin uygulamasının nasıl yapılacağına dair bir açıklık getirilmemiştir.

18. Yönetmeliğin 8 inci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; 1 inci fıkranın ilk cümlesi “Aile hekimliği uygulamasına geçilen yerlerde kişilerin aile hekimlerine kayıtları yapılır” yönetmelikten çıkarılmıştır.

19. Yönetmeliğin 8 inci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Sağlık hizmeti sunumu sırasında meydana gelen şiddet olayının adli veya mülki idare makamlarınca verilen belgeyle belgelendirilmesi durumunda, aile hekimi veya aile sağlığı elemanına şiddet uygulayan kişinin müdürlükçe mevcut aile hekiminden kaydı silinir. Bu şekilde kaydı silinen kişinin, aynı iş günü içerisinde yeni aile hekimi seçmemesi durumunda ikamet ettiği bölge göz önünde bulundurulmak suretiyle kayıtlı nüfusu en düşük aile hekimine müdürlükçe kaydı yapılır” ifadesi eklenmiştir.

Çalışan sağlığı ve güvenliği açısından yapılmış bu yenilik son dönemlerde artan sağlık çalışanlarına şiddete yönelik ciddi önlemler ve uygulamalar getirilmesi gerektiğinin bir göstergesi olarak değerlendirilebilir.

20. Yönetmeliğin 8 inci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “İkamet amacıyla yer değiştiren kişinin talepte bulunmaması halinde, 30 gün içerisinde toplum sağlığı merkezi tarafından kişiye ulaşılarak ve kendisine bilgi verilmek sureti ile yeni adresine yakın aile hekimlerinden nüfusu en düşük olanına kayıt edilir” ifadesi eklenmiştir.

Herhangi bir nedenle ikameti değişenlerin tespit edilmesi için, sağlık kurumlarının bölgelerinde saha çalışması yapması ya da bütün yer değiştirmelerin ilgili resmi kurumlarca zaman geçirmeden bildirilmesi gerekir. Öncelikle Toplum Sağlığı Merkezi ya da Aile Sağlığı Birimleri tarafından “bölge” kavramına göre sağlık hizmet sunumu verilmediği için herhangi bir aile hekimine kaydını yaptırmayan kişilerin saptanması ve kayıt altına alınması olanaksız hale gelecektir. Özellikle mevsimsel göç yaşanan bölgelerde ikameti değişenlerin tespit edilmesinde sorun yaşanması bu kişilere sağlık hizmet sunumunda sıkıntılara yol açabilecek ve toplanan veriler eksik olacaktır.

21. Yönetmeliğin 10 uncu madde 2 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; 2 inci fıkranın 1 inci cümlesinde müdürlükçe onaylanır ibaresi  “müdürlükçe uygun görülmesi halinde onaylanır” olarak ve “çalışılan günler ve saatler aile sağlığı merkezinin görünür bir yerine asılarak kişilerin bilgilenmesi sağlanır” ibaresi “Çalışılan günler ve saatler aile sağlığı merkezinin dış levhasının yakınında ve görülecek bir yerine asılarak kişilerin bilgilenmesi sağlanır” olarak değiştirilmiştir.

22. Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin 4 üncü fıkrasında yapılan değişikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Ancak 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet görevi verilebilir. Aile hekimliği çalışanlarına isteği dışında nöbet tutturulabilmesi için;

a) Sağlık tesisinin büyükşehir belediye sınırları dışında olması,

b) Sağlık tesisinin personel dağılım cetveline (PDC) göre hekim doluluk oranının ve fiilen çalışan hekimlerin %60′tan aşağı olması,

c) Sağlık tesisinin ebe, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve acil tıp teknisyeni kadrolarında PDC’ye göre bu unvanlarda fiilen çalışan personelin doluluk oranlarının %60′in altında olması,

ç) İldeki hastaneler ve 112 acil sağlık hizmetlerindeki hekim ve yardımcı sağlık personelinin PDC’ ye göre doluluk oranlarının ve fiilen bu unvanlarda çalışan personelin %80′in altında olması, şartlarının bir arada bulunması gerekir. Aile hekimliği çalışanlarına görev yaptıkları mahalli mülki sınırlardaki sağlık tesislerinde nöbet görevi verilebilir. Beldelerde çalışanlar ancak bağlı olduğu ilçe merkezinde nöbet tutabilirler. Nöbet tutulacak sağlık tesisinde hastane yöneticisi ve başhekim hariç diğer tüm personelin (başhekim yardımcısı, uzman hekimler, diyaliz hekimleri, kan bankası hekimleri ve benzerleri) nöbet listesine dâhil edilmesine rağmen ihtiyacın devam etmesi durumunda nöbet görevi verilebilir. Tek aile hekimliği biriminin bulunduğu aile sağlığı merkezindeki aile hekimliği çalışanlarına nöbet görevi verilemez. Nöbetlere ilişkin planlama aile hekimliği uygulamasında aksamaya mahal vermeyecek şekilde yapılır ve hafta içi sekizer saat, hafta sonu ise on altı saatten fazla olmamak üzere haftalık 30 saatten fazla nöbet tutturulamaz. Aile hekimliği çalışanlarına tuttukları nöbetler için ilgili kurumlarca nöbet ücreti ödenir. PDC doluluk oranı değerlendirilmesine, hastane yöneticisi ve başhekim hariç diğer tüm personel (başhekim yardımcısı, uzman hekimler, diyaliz hekimleri, kan bankası hekimleri ve benzerleri) dâhil edilir” ibaresi eklenmiştir.

Bakanlığının yeni yapılanması ile aile hekimlerinin nöbet tutması sistemin çok başlılığına bağlı olarak kurumlar ve çalışanlar arasında çelişkiler yaşanmaktaydı. Yapılan değişiklikle aile hekimlerine gereği halinde isteği dışı nöbet tutturulabilmesi belli usul ve esaslara bağlanmıştır. Önceki mevzuattaki belirsizlik giderilmiştir. Ayrıca tuttuğu nöbet ücretinin aile hekimine ödenmesi önceden var olan haksızlığı ortadan kaldırması açısından önemlidir. Ancak birinci basamak sağlık hizmeti sunan aile hekimlerinin istekleri dışında ikinci basamak sağlık kurumlarında nöbet tutmaya zorlanmaları, öncelikle “zorunlu” bir işlem olması açısından olumsuz bir durumdur. Daha da önemlisi hafta içi sekizer saatten 3 nöbet yazılması ve dört hafta bu nöbetin tekrarı halinde toplamda 12 nöbet yazılabiliyor olması aile hekiminin sunduğu hizmette ciddi aksamalara yol açabilecektir.

23. Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin 5 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; “otopsi” kelimesi yerine “ölü muayenesi” ibaresi ve “Yerinde otopsi hizmetleri, mesai saatleri içinde toplum sağlığı merkezi hekimlerince, mesai saatleri dışında öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimleri olmak üzere aile hekimleri ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarındaki hekimlerin de dahil edilebileceği icap nöbeti şeklinde sunulur. ” ibaresi yerine “Yerinde ölü muayenesi hizmetleri, mesai saatleri içinde toplum sağlığı merkezi hekimlerince, mesai saatleri dışında öncelikle toplum sağlığı merkezi hekimleri olmak üzere aile hekimleri ve kamu hastaneleri dışındaki diğer kamu kurum ve kuruluşlarındaki hekimlerin de dâhil edilebileceği icap nöbeti şeklinde sunulur” olarak değiştirilmiştir.

Yapılan yeni düzenleme ile “kamu hastaneleri dışındaki” özellikle aile sağlığı merkezleri, halk sağlığı kurumu çalışanları aleyhine adil olmayan bir durum meydana gelmiştir.

24. Yönetmeliğin 10 uncu maddesinin 5 inci fıkrasında yapılan değişiklikle;” acil sağlık hizmetleri ile yerinde otopsi hizmeti dışındaki adli tabiplik hizmetleri” ibaresinden “yerinde otopsi hizmeti dışındaki” ifadesi çıkarılmıştır.

Yapılan değişiklikle yerinde otopsi hizmetlerinin bu konuda uzman eğitimi almamış hekimlerden talep edilmesi ve bunun neticesinde tecrübesizlik, bilgisizlik gibi sebeplerle hekimler açısından adli ve mesleki birçok soruna yol açacağı düşünülebilir.

25. Yönetmeliğin 11 inci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; “sözleşme ile çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları; yıllık, mazeret ve hastalık izinlerini 27/6/2005 tarihli ve 2005/9142 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelikte belirtilen hükümler çerçevesinde kullanırlar.” ibaresi yerine “ Sözleşme ile çalıştırılan aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları; yıllık, mazeret ve hastalık izinlerini 24/12/2010 tarihli ve 2010/1237 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte belirtilen hükümler çerçevesinde kullanırlar” ibaresi ile değiştirilmiştir.

26. Yönetmeliğin 12 nci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; sağlık personelinin sözleşme imzalayabilmesi için Bakanlık veya kurumunun muvafakati aranır ibaresi yerine “sağlık personelinin sözleşme imzalayabilmesi için kadrosunun bulunduğu kurumun muvafakati aranır“ ibaresi ile değiştirilmiştir.

27. Yönetmeliğin 12 nci maddesinin 2 nci fıkrasında yapılan değişiklikle; ”genel hükümlere ve Bakanlık mevzuatına göre eski görev yerlerinde bir pozisyona dönerler” ibaresi ” Kanunun 3 üncü maddesine göre eski görev yerlerinde bir pozisyona dönerler” ibaresi ile değiştirilmiştir.

28. Yönetmeliğin 13 üncü maddesinin 2 nci fıkrasında yapılan değişiklikle; “Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ve Sözleşme Şartları Hakkında Yönetmelikte belirlenen hükümler” ibaresi “Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte belirlenen hükümler” olarak değiştirilmiştir.

29. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 1 inci ve 2 nci fıkralarında yapılan değişikliklerle;16 ncı madde 1 inci fıkrası “Aile hekimliği pilot uygulamasına geçilen ilin genelinde aile hekimi pozisyonu her bölge için tespit edilerek Valiliğin teklifi, Bakanlığın onayı ile belirlenir” kaldırılmıştır. Ayrıca 2 nci fıkrasında “Aile hekimliği uygulanan ve uygulanacak olan illerde ortalama 3500 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde aile hekimi çalışma bölgeleri tespit edilir” ibaresi “Aile hekimliği birimleri bölgede ortalama 3500 kişiye bir aile hekimi düşecek şekilde tespit edilir” ifadesi ile değiştirilmiştir.

30. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 3 üncü ve 4 üncü fıkralarında yapılan değişikliklerle; 3 üncü fıkrada “ Entegre sağlık hizmeti sunulan” ibaresi yerine “Kuruma bağlı olup entegre sağlık hizmeti sunulan” ibaresi kullanılmıştır. 4 üncü fıkrasına “Kurum onayı alındıktan sonra pozisyonlar bir ay içerisinde ilan edilir” ibaresi 1 inci fıkranın beşinci cümlesi olarak eklenmiştir.

31. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 6 ncı fıkrasında Ek-1’de yapılan değişiklikle sözleşme ile çalıştırılacak aile hekimlerinin ilin ilk yerleştirmesinde atamaların nasıl yapılacağına ilişkin  Ek-1’in 2 nci maddesinin 1 inci, 2 nci, 3 üncü fıkraları kaldırılmıştır.

33. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 6 ncı fıkrası Ek-1’de yapılan değişiklikle; Ek-1’in 3 üncü maddesinin 2 nci fıkrasının c bendinde de yapılan değişiklikle; “Bakanlık kadro ve pozisyonlarında 657 sayılı “Devlet Memurları Kanun”un 4 üncü maddesi (a) bendi kapsamında çalışan ebe, hemşire veya sağlık memuru (toplum sağlığı) unvanında çalışanlardan “A” hizmet grubu illerde görev yapanlar aile hekimi ile anlaşmaları durumunda anlaştıkları pozisyonlar için aile sağlığı elemanı olarak sözleşme imzalarlar” ibaresi “Bakanlık ve bağlı kuruluşları kadro ve pozisyonlarında 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 4 üncü maddesinin (A) bendi kapsamında ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memuru (toplum sağlığı) unvanında çalışanlardan “A” hizmet grubu illerde görev yapanlar üst hizmet bölgesinden alt hizmet bölgesine olmak kaydıyla aile hekimi ile anlaşmaları durumunda anlaştıkları pozisyonlar için aile sağlığı elemanı olarak sözleşme imzalarlar” olarak değiştirilmiştir.

34. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 6 ncı fıkrası Ek-1’de yapılan değişiklikle: 15 inci maddenin 2 nci, 3 üncü, 7 nci ve 8 inci fıkralarıyla aile hekimliği yerleştirmeleri, aile hekimliği uzmanlarının yerleştirmeleri, boş kalan aile hekimliği pozisyonlarının doldurulamaması halinde yapılacaklar ve yerleştirmeye ilişkin usul ve esasların kurum tarafından belirlenmesine dair açıklamalar eklenmiştir.

35. Yönetmeliğin 16 ncı maddesinin 6 ncı fıkrası Ek-1’de yapılan değişiklikle; Ek-1’in 5 inci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “aile hekimi olarak sözleşme imzalayan personel, sözleşmeli olarak görev yaptığı il dışında başka bir ilde ilan edilmiş münhal aile hekimliği pozisyonlarına 15 inci maddedeki usul ve esaslar çerçevesinde başvurarak yerleşebilir. Bu durumda, personelin kadrosu bağlı bulunduğu Kurum tarafından aile hekimi olarak yerleştiği ve yeni sözleşme imzaladığı ilde münhal kadronun mevcut olduğu birime aktarılır. Bu şekilde yapılacak naklen atama işlemleri, atama dönemine ve kur’aya tabi olmaksızın, Personel Dağılım Cetvelinde boş yer bulunmaması halinde standart dikkate alınarak gerçekleştirilir. Aile hekiminin yeni yerleştiği aile hekimliği pozisyonda fiilen bir sözleşme dönemi görev yapmadan sözleşmesinin sona ermesi durumunda, eski görev yerine, eski görev yerinde Personel Dağılım Cetveline göre boş yer bulunmaması halinde eski görev yeri esas alınarak, Sağlık Bakanlığı Atama ve Nakil Yönetmeliğinin 26 ‘ncı maddesi hükümlerine göre naklen ataması yapılır” ibaresi eklenmiştir.

36. Yönetmeliğin 16 ncı maddesi 2 nci fıkrasında yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Kurum onayı alındıktan sonra pozisyonlar bir ay içerisinde ilan edilir” ifadesi eklenmiştir. “İdari, coğrafi ve nüfus özellikleri ile yerel şartları farklılık gösteren yerleşim yerlerindeki pozisyonlarda aile hekimine kayıtlı nüfus sayısı değişiklik gösterebilir. Bu nüfus değişiklikleri gerekçeleri ile birlikte Bakanlık onayına sunulur. Bakanlık onayı alındıktan sonra pozisyonlar ilan edilir” ifadesi “Bölgedeki nüfus hareketleri ve hizmet ihtiyacındaki değişiklikler göz önüne alınarak valiliğin teklifi ve Kurumun onayı ile yeni aile hekimliği birimleri açılabilir veya kapatılabilir” olarak değiştirilmiştir.

37. Yönetmeliğin 16 ncı maddesi 3 üncü fıkrasında yapılan değişiklikle; “entegre sağlık hizmeti” ifadesi “kuruma bağlı olup entegre sağlık hizmeti” olarak değiştirilmiştir.

38. Yönetmeliğin 17 nci maddesi 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Üniversitelerde bir ay süre ile aile hekimliği stajı yapmış olarak mezun olan hekimler birinci aşama eğitimden muaf tutulur” ifadesi yeni yönetmelikte 21 inci madde olarak eklenmiştir.

Bu durumda yönetmeliğe göre yeni mezun olacak hekimlerin birinci aşama eğitimden muaf tutulması için tıp fakültelerinin son sınıfında en az bir ay süre ile aile hekimliği stajı yaptırılması gerekecektir.

39. Yönetmeliğin 18 inci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Aile sağlığı merkezinde her üç aile hekimliği birimi için ilave bir sağlık personeli (ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi) müdürlük tarafından görevlendirilebilir. Bu şekilde görevlendirilecek personelin çalışma usul ve esasları Kurum tarafından belirlenir” ve “Eğitim aile sağlığı merkezleri ve Kurum tarafından uygun görülen aile sağlığı merkezleri eğitim amaçlı olarak kullanılabilir” ifadeleri eklenmiştir.

Aile sağlığı merkezinde her üç aile hekimliği birimi için ilave bir sağlık personeli (ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi) müdürlük tarafından görevlendirilebilir, ifadesi mevcut aile hekimi modelinin personel açısından eksikleri olduğunu ve sağlık hizmetinin ekip hizmeti olarak sunulmasının önemini göstermektedir.

40. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinin 1 inci fıkrasının b bendinde yapılan değişiklikle; kayıt bölümü “danışma bölümü” olarak değiştirilmiş ve daha önceki yönetmelikte yer almayan “Bir hekim için bekleme alanında en az 5, daha sonraki her hekim için ilaveten en az 3’er adet olmak üzere yeterli sayıda bekleme koltuğu bulundurulur. Bekleme koltuğunun kolay temizlenebilir ve ergonomik yapıda olması; ahşap, PVC veya metal malzemelerden yapılmışsa oturulan ve yaslanılan alanların bir döşeme malzemesi ile kaplanmış olması gerekir. Bekleme alanında Kurumca gönderilen güncel afiş ve broşürler düzenlenmiş panoda asılı olarak bulundurulur, panoda asılamayacak olanlar çerçeveli olarak bulundurulur. Hasta ve hasta yakınlarının dilek ve önerilerini kolaylıkla ulaştırılabilmesini sağlayacak dilek ve öneri kutuları bulundurulur” ibaresi eklenmiştir.

41. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinin 1 inci fıkrasının c bendinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Muayene odasında lavabo bulunur” ifadesi eklenmiştir.

42. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinde 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Aile sağlığı merkezi içerisinde kullanıma hazır, bütün aile hekimliği birimlerince de kullanılabilecek mahremiyet kurallarının uygulandığı, bebek bakım ve emzirme alanı veya odası bulunur”, “Tıbbi hizmet alanları ile bekleme alanlarında iç ortam sıcaklığı 18-27⁰C arasında tutulur, muayene odasının iç ortam sıcaklığı için alt sınırın 20⁰C olması gerekir. Isıtma soba hariç diğer araçlarla sağlanır”, “Aile sağlığı merkezinin iç alanlarının boya ve bakımı tam olmalıdır. Dış cephe boyası ve tamiratı ile ilgili gerekli talepler belirlenerek ilgili yerlere gönderilmelidir”, “Aile sağlığı merkezinin sağlık hizmeti sunulan alanlarına ait zemin kaplamasının kolay temizlenebilir nitelikte olması gerekir” ifadeleri eklenmiştir.

43. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinde 1 inci fıkrası f ve g bendinde yapılan değişiklikle; “Hastaların kullanabileceği bir lavabo ve tuvalet olmalıdır “ ve “Tercihen binanın giriş katında kurulurlar. Özürlü ve yaşlı hastaların giriş ve çıkışlarını mümkün kılan, kolaylaştırıcı tedbirler alınır” ibaresi “Hastaların kullanabileceği tercihen kadın-erkek için ayrı olmak üzere birbirinden ayrılmış, müstakil tuvalet ve lavaboların olması gerekir. Her lavaboda sıvı sabun, kâğıt havlu ve poşetli çöp sepeti, her tuvalette tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp sepeti bulundurulur. Tuvaletlerde acil çağrı butonu bulundurulur” ifadesi ile değiştirilmiştir.

Aile sağlığı merkezi fiziki şartlarında bulunan eksikliklerin giderilmeye çalışıldığı uygulanmaya çalışılan aile hekimliği modeline eksikleri tamamlamak amacıyla yeni değişimler eklenebileceği düşünülebilir.

44. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan 2 inci,  3 üncü, 4’üncü fıkralar “Kullanım ömrünü tamamlamış veya ihtiyaç fazlası olan malzemeler aile sağlığı merkezi içinde bulundurulamaz”, “Bakanlığa tahsisli bulunan ve Kurum tarafından aile hekimlerine kiralanmış müstakil bina olarak kullanılan aile sağlığı merkezlerinin ilk çevre düzenlemesi müdürlük tarafından yapılır. Daha sonraki bakımları aile hekimleri tarafından devam ettirilir”, “Muayene odası dışında birinci fıkrada sayılan diğer odalar aile hekimlerince müşterek kullanılabilir” ifadeleri eklenmiştir.

45. Yönetmeliğin 19 uncu maddesinin e bendi “Sağlık kayıtlarının tutulacağı, dosyalama, verilerin toplanması ve istatistikî değerlendirmeler ile resmi kurum ve sigorta kurumlarına yapılacak bildirimlerin hazırlanması gibi çalışmaların güvenli bir şekilde yapılabileceği bir büro veya bölme bulunmalıdır” yapılan değişiklikle kaldırılmıştır.

46. Yönetmeliğin 20 nci maddesinin 1 inci fıkrasının f bendinde yapılan değişiklikle; Küçük cerrahi seti (asgari; 1 portegü, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapı) ifadesi çıkarılmış yerine dil basacağı yazılmıştır.

Yeni yönetmelik ile aile sağlığı merkezinin teknik donanımında her hekim için ayrı ayrı bulundurulması gereken tıbbi cihaz ve malzemeler listesinde öncelik “küçük cerrahi seti” yerine “dil basacağı”na verilmiştir.

47. Yönetmeliğin 20 nci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; acil setinde asgari bulunması gereken malzemeler ayrıntılı olarak tanımlanmıştır. Önceki yönetmelikte olmayan; “Aşı dolabının ve aile sağlığı merkezinin tıbbi hizmet alanları ile bekleme alanlarında iç ortam sıcaklık takiplerini yapmak için standartları Kurumca belirlenmiş olan ısı verisi gönderebilen 2 adet termometre, Aşılar ve ilaçlar için karekod okuyucu, İlaçların miat ve stoklarının listesi (elektronik ortamda takip edilir), Defibrilatör, Glikometre, Nebülizatör ve Santrifüj cihazı”nın aile sağlığı merkezinde asgari tıbbi cihaz ve malzeme olarak bulundurulması zorunlu hale getirilmiştir.

Eklenen ifadelerle aile sağlığı merkezinin teknik donanımının güncellenerek daha kapsamlı bir hala getirilmiş olduğu düşünülebilir. Bu değişimler, aile sağlığı merkezi teknik donanımlarında istenilen düzeye ulaşılamadığının bir göstergesi olarak düşünebilir.

48. Yönetmeliğin 20 nci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; “buzdolabı” ifadesi “Buzdolabı (sadece aşılar ve antiserumlar için)” olarak ve “küçük cerrahi seti (asgari 1 portegü, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapı)” ifadesi “küçük cerrahi seti; asgari 1 portegü, 1 makas, 1 penset, 1 bisturi sapı, stapler (dört hekime kadar iki set, dört hekimden sonra her dört hekim için ilave bir set” olarak değiştirilmiştir.

49. Yönetmeliğin 20 nci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; “15/2/2008 tarih ve 26788 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkındaki Yönetmelikte bulundurulması zorunlu tutulan temel acil ilâçlar, aşılar ve antiserumlar.” ibaresi “Kurum tarafından belirlenen bulundurulması zorunlu tutulan temel acil ilâçlar, aşılar ve antiserumlar “ olarak değiştirilmiştir. Ayrıca yönetmeliğin 20 nci maddesin 1 inci fıkrasının ab bendinde yer alan negatoskop ifadesi kaldırılmıştır.

50. Önceki yönetmeliğin Ek-3’ünde yer alan aile sağlığı merkezi gideri olarak yapılacak katkıların tespitinde kullanılmak üzere aile hekimliği birimleri gruplandırılmasındaki kriterlerden 19 tanesi iptal edilerek bütün aile sağlığı merkezleri için asgari sağlaması gereken koşullar olarak belirlenmiştir.

51. Yönetmeliğin 21 inci maddesinin üncü fıkrasında yapılan değişiklikle; gezici sağlık hizmetleriyle ilişkili olarak daha önceki yönetmelikte yer almayan “ulaşım zorluğu” kavramı eklenmiştir.

52. Yönetmeliğin 21 inci maddesinin 4 üncü fıkrasında yapılan değişiklikle; “Aile sağlığı merkezlerinin adres değişiklikleri, çalışma bölgesi içinde olmak kaydı ile bu maddedeki hususlara bağlı kalınarak, aile hekimlerinin talebi, müdürlüğün uygun görüşü ve valiliğin onayı ile yapılır. Bu değişiklik 5 gün içerisinde Kuruma bildirilir” ibaresi ile değiştirilmiştir. Bu fıkraya, “Aile hekimlerinin talebi” ve “bu değişiklik 5 gün içerisinde Kuruma bildirilir” ifadeleri yeni eklenmiştir.

53. Yönetmeliğin 21 inci maddesinin 6 ncı fıkrasında yapılan değişiklikle; “ Bina ve müştemilatında eczane bulunan yerlerde aile sağlığı merkezi açılamaz” ifadesi “Eczane bulunan binalarda aile sağlığı merkezi açılamaz” ifadesi ile değiştirilmiştir.

54. Yönetmeliğin 22 nci maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Yöneticinin diğer aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları üzerinde herhangi bir idari görev ve sorumluluğu bulunmaz” ifadesi eklenmiştir.

55. Yönetmeliğin 24 üncü maddesinin 3 üncü fıkrasında yapılan değişiklikle;  gebe ve bebek tespiti ile izlemleri ifadesi “gebe ve bebek tespiti ile takipleri” olarak değiştirilmiştir. Ayrıca daha önceki yönetmelikte yer almayan “aşı uygulaması” ifadesi eklenmiştir.

56. Yönetmeliğin 24 üncü maddesinin 5 inci fıkrasında yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Ölüm belgesi, 19/01/2010 tarihli ve 27467 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Mezarlık Yerlerinin İnşaası ile Cenaze Nakil ve Defin İşlemleri Hakkında Yönetmeliğe göre düzenlenerek ilgili aile hekimi en kısa sürede bilgilendirilir” ifadesi eklenmiştir.

57. Yönetmeliğin 25 inci maddesinin 1 inci fıkrasında yapılan değişiklikle, daha önceki yönetmelikte yer almayan “Yetkilendirilmiş aile hekimine de kişi kaydı yapılır” ifadesi eklenmiştir.

58. Yönetmeliğin 29 uncu maddesinde yapılan değişiklikle; daha önceki yönetmelikte yer almayan “Aile Hekimliği Uygulaması Kapsamında Sağlık Bakanlığınca Çalıştırılan Personele Yapılacak Ödemeler ile Sözleşme Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte belirtilen hükümler çerçevesinde ilgililer hakkında işlem tesis edilir” ifadesi eklenmiştir.

59. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan eğitim aile sağlığı merkezi ve eğitim aile hekimliği birimine ilişkin usul ve esasları içeren madde 34 eklenmiştir. Yeni yönetmelikte eğitim aile hekimi birimi açılması, onaylanması, isimlendirilmesi ve yer değişikliği, asistanların rotasyon süreleri nasıl çalışacakları, ihtiyaç halinde yardımcı sağlık personeli hizmetlerinin sağlanması, eğitim aile sağlığı merkezi asgari şartları belirlenmesi, eğitimlerin nasıl verileceğine dair bilgiler eklenmiştir.

Bu madde ile aile hekimli uzmanlık eğitimi yapan araştırma görevlilerinin, uzmanlık eğitiminin bitiminde görev yapacakları yerlerde uygulama yapmaları amaçlanmıştır. Eğitimin uygulamalar ile desteklenmesi açısından yararlı olacak bir durumdur. Ancak aile sağlığı merkezlerinin hizmet sunumu, donanımı gibi açılardan çok başlılık sorununa yol açabilecektir. Bu durum “eğitim araştırma hastaneleri” ile “devlet hastanelerinin” hizmet sunumu ve donanımındaki farka benzemekle birlikte aile sağlığı merkezlerindeki bu farklılığın birinci basamak sağlık hizmetlerine olumlu katkısı ya da olumsuz etkisi olması açısından herhangi bir öngörüde bulunmak bugün için zordur. Geçmiş deneyimlerimiz sağlık hizmet sunumunda çok başlılığın ve standardizasyon olmamasının hem hizmet sunanlar hem de alanlar açısından sorunlara yol açabileceğini göstermiştir. Olası sorun alanları şunlardır; koordinasyonun kim tarafından, nasıl yapılacağı belli değildir. Kurumlar arasında yetki kargaşaları yaşanabilecektir. İlde boşalan ve yeni açılacak aile sağlığı birimlerine eğitim kurumu talebi üzerine, yerleştirme esasları dikkate alınmaksızın tahsis yapılması sıra bekleyen diğer hekimler açısından hak kayıplarına neden olabilecektir. Ayrıca eğitim aile sağlığı merkezlerinin denetiminin nasıl yapılacağı tam olarak belirlenmediği için burada yetki kargaşası yaşanması da göz ardı edilmemelidir.

60. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan eğitim aile sağlığı merkezinin işletilmesine dair madde 35 “Eğitim aile sağlığı merkezi/eğitim aile hekimliği biriminde verilen aile hekimliği hizmetleri, eğiticinin gözetim ve koordinasyonunda verilir. Eğitici, eğitim aile sağlığı merkezinin işletilmesinden kurumu ile birlikte birinci derecede sorumlu olduğu gibi bu merkezin müdürlük ile koordinasyonunu sağlamakla da görevlidir “ olmak üzere bir fıkra olarak eklenmiştir.

Koordinasyonun belirsizliği Türkiye Halk Sağlığı Kurumu ve eğitim kurumu arasında yetki kargaşalarına sebebiyet verebilecektir. Bu durumda hizmet alanlar hak talep etme noktasında hangi kuruma başvuracaklar net olarak belli değildir. Bu durumda en çok hizmet alan kayıtlı nüfus etkilenecektir.

61. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan eğitim aile sağlığı merkezinin fiziki şartlar ve teknik donanımına dair madde 36 eklenmiştir. Yeni yönetmelikle eğitim aile sağlığı merkezinin fiziki şartlar ve teknik donanımı, asistan eğitim ihtiyaçları, kampüs alanı dışında planlanan eğitim aile sağlığı merkezlerinde bulundurulması gereken malzemelere yönelik bilgiler eklenmiştir.

Eğitim ihtiyaçları gerekli malzemelerin finansmanı nasıl temin edilmesi planlanmaktadır. Açılan eğitim aile sağlığı merkezleri de sınıflandırmaya tabi olurlarsa karşılanması gereken miktar artacaktır. Bu da eğitim kurumlarına yeni bir maddi sıkıntı oluşturabilir.

62. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan çalışma saatleri izin ve denetime dair madde 37 ile izin ve denetimler açısından tabii oldukları mevzuat ile mesai saatleri ve günlerine dair açıklamalar eklenmiştir.

63. Yönetmelikte daha önceki yönetmelikte yer almayan madde 38 ile eğitim aile sağlığı merkezinde yapılması planlanan tetkik ve tahlil işlemlerine dair açıklamalar belirtilmiştir.

Eğitim kurumunca verilen tetkik teşhis ve görüntüleme hizmetleri diğer aile sağlığı merkezlerinden alınan hizmetle karşılaştırıldığında hizmet kullanımı konusunda ciddi bir dengesizlik oluşacaktır. Bu da diğer aile sağlığı merkezlerinde çalışan hekimler için hizmet verme yarışına çevrilip gereksiz ve dengesiz harcamalara neden olabilir. Bu uygulama ile standartlar 1. basamak ve 3. basamak sağlık hizmetleri arasında ince bir çizgide birleştirilmeye zorlanmaktadır; durum böyle olunca standart bir hizmet vermek daha da zorlaşabilir.

64. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan diğer hususlar 39 uncu madde eğitici ve asistanların yetki görev ve sorumlulukları, eğitim aile sağlığı merkezilerinde eğitici, asistan ve aile sağlığı elamanlarının göreve başlayışları ve ayrılışları, kurumca belirlenen birinci aşama eğitimden muaf oldukları açıklanmıştır.

Kurumlar arası yazışmalarla bildirilen personel hareketlerini izleme ve değerlendirmesinin nasıl yapılması planlanmaktadır. Denetimleri daha da zorlaştıran bu yeni maddelerle belli bir standardizasyona ulaşmak ve sistematik bir düzen içerisinde kurumsallaşmanın temellerine ciddi darbeler vurulmuştur.

65. Yönetmeliğin 40 ıncı maddesiyle  25/05/2010 tarihli ve 27591 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır. Ve Diğer mevzuatta,  25/05/2010  tarihli ve 27591 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğine yapılmış olan atıflar bu yönetmeliğe yapılmış sayılacaktır.

66. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan geçici madde 1 ile Açılmış aile sağlığı merkezlerinin durumu “Bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihte faaliyette olan aile sağlığı merkezleri bina şartları ve fizik mekânları bakımından 01/01/2014 tarihine kadar bu Yönetmelik ile getirilen asgari fiziki şartlara uygun hale getirilmek zorundadır” ibaresi eklenmiştir.

67. Yönetmeliğe daha önceki yönetmelikte yer almayan geçici madde iki ile idari görevden ayrılması uygun görülmeyenlere yönelik “İl sağlık müdürü, müdür yardımcısı ve şube müdürü olarak görev yapan tabip ve uzman tabiplerden aile hekimliğine başvurmaları ve yerleştirilme hakkı elde etmesine rağmen idari görevlerinden ayrılmaları Bakanlıkça uygun görülmeyenler, ilde pozisyon boşalması veya yeni pozisyon açılması halinde 15 inci maddenin birinci fıkrasının (c) bendine göre yerleştirilirler” ibaresi eklenmiştir.